理赔工作其实是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保和后续服务中存在的问题。有些问题十分严重，如仍不能引起业界的重视，仍采取听之任之的态度，必会影响到我国保险业的进一步发展，久而久之，会使人们对我国的保险业失去信心。

　　人寿保险本身是好的，只要投保得当，它就能切实能发挥“社会稳定器”的作用。从业多年，我深深地热爱上了这份工作，当我们把一笔笔保险赔偿金送到悲痛欲绝的客户手中，看着他们眼中感激的泪花，看到他们的家庭因我们的服务而得以维系，我感觉到了作为一名保险从业者的伟大。尽管我们不能使逝者复生，但我们却可以让生者感觉到我们对他的关怀，用我们的服务去慰籍受伤的心灵。但是近年来随着我国寿险的迅速发展，理赔纠纷也显现出快速上升的趋势，投诉、诉讼时常见诸报端。从理赔实际工作来看，理赔纠纷也是越来越多，越来越复杂，这说明目前我国的保险业在发展中的确出现了一些问题。结合多年的从业经验，我对理赔难问题发表一下我的看法。

　　一、理赔难产生的根源。

　　理赔难这个问题产生的原因是多方面的，除了我国企业整体管理水平不高等因素外，保险公司在经营指导思想方面、代理人管理方面的失误是最主要的，其次是客户对理赔手续的不明。

　　（一）保险公司经营指导思想存在的问题。

　　从20世纪九十年代初中国寿险正式开始起步至今，已十余年，在这十余年中，各家保险公司都过分地重视了业务的发展，忽视了客户服务工作。保险公司经营的是商业保险，商业性质的保险公司在业务初期阶段为了生存，必然要大量地上业务，业务上去了，占据了一定的市场份额，才能有足够的赢利，保险公司才能生存。从保险理论上来说，保险公司也只有把业务做的足够大，才能提高抗拒风险的能力。从这个角度来说，为生存和提高抵抗风险的能力，大力发展业务是无可厚非的，但在大力发展业务的过程中，保险公司采取的发展措施出了偏差，主要体现在保险公司对分支机构考核指标上的失误。为快速发展业务，各家保险公司在机构设置上一般都采取“遍地开花”的方式，广设机构，从分公司到中心支公司，再到支公司，最后到营销服务部、服务点。保险公司对各级分支机构考核最重要的指标就是业务量，业务量大就是成绩，其他考核指标，如客户服务工作考核只是最近一、二年的事，且在考核中占比很低。业务量决定一切，业务量大的分支机构在级别、管理者待遇等各方面均要高于业务量小的机构。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，达到考核标准，会千方百计想做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视很不够，从人员配备、设备配备上采取一种应付的态度，使理赔等客户服务工作流于形式。“有了业务就有了一切”、“重业务轻服务”的做法绝对是保险公司经营上的一个重大失误，它使保险业在发展初期便问题重重，如业务员误导、条款含糊不清、“孤儿保单”大量产生、售后服务差等，这些问题最终都会体现在理赔中，极大地损害了广大投保人利益。

　　（二）保险公司对保险代理人职业道德教育、恶意承揽约束力不够。

　　从理赔实际工作来看，纠纷案件中业务员有责任的占了相当大的比例。各家寿险公司在保险业发展初期均采用了“人海战术”，招募大量的业务员，经过简单的岗前培训、通过保险监管部门简单的考试就可以上岗。对代理人在职业道德教育方面要求很少，对恶意承揽业务的代理人处罚力度不够。由于保险代理人的收入由其承揽的业务量决定，代理人为增加收入，必须要大力拓展业务。相同条件下，健康者与非健康者相比，非健康者的保险意识要比健康者高许多，拓展这部分人入保险要容易的多，部分业务员为了自己的收入、为了完成任务，就会挺而走险，置职业道德、公司利益、客户利益与不顾，恶意承揽，而一旦被保险人发生保险事故不能理赔，业务员便“逃之夭夭”。从保险代理人恶意承揽的形式来看，主要有如下几种：“故意诱导被保险人做不实告知”、“擅自修改告知事项及代签名”、“不告知免责事项”“串通不良客户恶意骗保骗赔”等几种。

　　（三）客户对理赔手续的不明。

　　保险由于它的特殊性和复杂性，导致了一般群众对它的理解存在着一些困难。比如在理赔过程中，每一个案卷要收集众多的相关单证，而这些单证大多都要保护自己提供。这对于保户来说，本来已经因为保险事故的发生给自己和家庭带来了许多经济上和心理上的负面影响，在此情况下几乎无暇收集如此众多的单证，往往对于一个案件要多次往返跑与保险公司与某个部门之间，这给保户带来了许多麻烦。在这之后，基层公司由于审批权限有限，许多案卷又往往需要上级公司的审批，在整理案卷的过程中看到有些赔案的理赔时间经常达半年以上，这对于经受过风险打击的保户来讲，如此漫长的等待将意味着什么呢？恐怕不仅仅是无奈，更多的是对保险的失望。

　　二、理赔难常见的几种形式

　　（一）投保人未如实告知类

　　指投保人在投保过程中故意或者过失未履行告知义务。未告知事项足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，此种情况下发生事故保险公司一般不会赔付。保险合同是最大诚信合同，要求合同双方订约时恪守诚信原则，投保人应向保险公司如实说明保险标的的情况，对保险公司投保单上书面询问的事项不得有隐瞒。对因投保人未如实告知而不能赔付的情况，保险公司一般会依据《保险法》第十七条的规定采取如下二种处理方法：一是投保人故意不如实告知的，保险公司均拒绝赔付，解除合同并不退还保险费；二是投保人因过失未如实告知的，保险公司一般也不会赔付，但可以退还保险费。例如客户张三投保人寿保险前已身患癌症，投保时故意隐瞒了这一事实，后张三因癌症死亡，保险公司就会拒赔并不退还保险费；如客户张三不知道要将身患癌症告知保险公司，保险公司人员又没有询问，就属于过失未如实告知，保险公司不会赔付，但可以退还保险费。

　　（二）业务员未明确说明类。

　　保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，保险法特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生法律效力。但是在理赔实际工作中，我们发现部分业务员在业务承揽中只注重说明保险事故发生后会得到多少赔偿，对限制性条款及责任免除条款讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，很容易产生矛盾。这种情况在医疗保险赔付中尤其突出，各家保险公司在制定医疗保险条款中都对被保险人治疗所用的药品、检查项目做了一定的限制，对不符合当地基本医疗保险范围的项目是不予赔付的，但部分业务员对此内容说明很少，赔付时经常产生纠纷。

　　（三）虚假理赔类。

　　对于保险双方，一般认为投保人一方由于对自身的情况比较清楚，从而有可能利用保险进行欺诈，产生道德风险。随着我国保险业的迅速发展，理赔案件的增多，个别人对保险的巨额赔偿十分眼红，不择手段设法骗取保险赔偿金。近年来保险犯罪呈现出快速发展的态势，由此引发的故意杀人案、故意自伤致残案时有发生。这种案件是保险业的毒瘤，也是保险理赔面临的最大难题。

　　三、解决“理赔难”的几点建议

　　在我５年的保险生涯中，我深深感觉到“理赔难”的形成是一个复杂的过程，解决它也不是一朝一夕的事，需要保险界、广大投保人共同努力。

　　（一）保险公司要把理赔等客户服务工作提高到应有的重要地位上来。

　　投保人在参加保险之前并不能体会保险合同中所规定的“提供相关单证”是怎样的过程，只会简单的认为一旦自己发生危险就会立即得到保障，如果保险公司因为收集不到相关的单证而延误理赔就会与自己最初的预期相悖，从而产生对保险公司的不信任。如果想在今后激烈的市场竞争中取得胜利，必须要赢得保户的信赖，急保户之所急，想保户之所想。我认为保险公司的工作重点要对理赔速度有所倾向，简化理赔程序，提高理赔的工作效率。保险好处的体现不是体现在展业中，而是体现在理赔之中。理赔同样也是展示保险的一个十分重要的窗口。只有做好了理赔工作，才能使我们的保险为更广大的普通群众所接受，为社会稳定和人民幸福做贡献。

　　理赔是客户服务工作中最重要内容，保险公司应担起相应的社会责任，不能只想着如何发展业务，业务上来了，更应该想到如何为客户提供优质服务，提高客户的满意度。我国保险业加入世贸组织承诺的三年过渡期已经结束，这意味着我国不仅在健康险、团体险和养老金业务要对外资保险公司开放，在经营地域对外资保险公司的限制也要同时取消，我国的保险业将会竞争的更加激烈。如果国内保险公司仍像目前这样只注重业务，轻视客户服务，后果将会怎样？我们不仅将失去人民的信任，更将失去民族保险业的地位。

　　（二）提高保险代理人的从业标准，建立保险代理人诚信体系。

　　保险代理人在我国保险业发展初期功不可没，但由于从业标准较低，从业人员素质不高，“误导、欺诈行为”时有发生，不仅损害了广大投保人的利益，更扰乱了保险业的秩序，使人们对我国的保险业产生了怀疑。提高保险代理人的从业标准，提升代理人素质，建立职业诚信档案，完善对代理人的监管，是减少保险纠纷的一个重要方法。

　　（三）加强客户维权意识。

　　我国的保险业目前尚处于发展初期，各家保险公司的实力、管理、人员素质等方面均有一定差异。投保人投保时应注意维护自己的权利，选择一家实力较强的保险公司是首先注意的问题，这样可以从大的方面规避资产风险，客户服务方面也有保障；其次是选择一名从业时间长，无不良记录的保险代理人，根据自己的需要及经济状况选择适当的险种；最后一定要看自己所投保险的条款，明确自己权利和义务，核实是否与业务员的讲解一致。

　　保险经过二十多年的发展使广大的人民群众的保险意识越来越强，保险正一步步为人们所接受，大多数保户是善良的、朴实的、通情达理的，尽管他们中的许多人在参加保险是并不十分了解保险中的一些具体的细节，在发生保险事故后存在一些误解，但他们大多对保险抱有肯定态度。从这当中我们也可以看到当前保险工作中还存在着一些不尽如人意的地方，保户的意见建议是对保险事业的的支持，是对保险工作的鞭策。他们把自己的将来和希望托付给了我们，我们有责任、有义务为他们做好一切。