医疗费用审核标准

　　1、以下费用不属赔偿范围

　　（1）与保险事故无关的检查、治疗及相关费用（包括伤者原发疾病；伤者伤情已愈，经治医生建议出院，但伤者拒不出院所发生的费用）。

　　（2）医疗事故、差错扩大的费用。

　　（3）无转院证明或未经我司同意，私自转院后所发生的医疗费用。

　　（4）非特殊病情需要或我司同意，住院治疗期间门诊或院外发生的费用（包括外购药品、器材等）。

　　（5）非特殊病情需要或我司同意，未在能提供电脑发票的县级以上医院治疗的费用。

　　（6）工伤保险、城镇职工基本医疗保险或其它商业保险（如意外险）等已赔付的费用。

　　2、医疗费各项目审核标准

　　（1）抢救期间医疗费用的审核

　　抢救期间，原则上医疗费用按医保标准执行，需特殊处理的伤情，首先根据医院监护和护理的级别判断抢救；其次依据伤情需要，对合理的、必要的自费药品和进口药品、监护费用等进行审核，并核对使用剂量、次数是否与伤情相符，对相符部分予以认可。如手术麻醉药、止血药、输血（输血互助费除外）、输氧、监测等。生命体征平稳后，应立即转入普通病房，严格按照《城镇职工社会医疗保险药品目录》执行。

　　（2）住院期间医疗费用审核

　　住院期间费用全部按照医保标准审核：与伤情无关的费用不予赔付；与伤情有关的预防性医保用药给予赔付、非医保用药不予赔付；与治疗伤情有关的在使用了同类型其他药物情况下医保限制性用药、与医保药同名的进口药根据病情需要考虑可最高赔付50％；对住院期间常规的、与伤情无明显的直接因果关系的各种检查如B超、X光、心电图、化验等最多可赔付1次；与伤情无关的大型的检查不予赔付、与伤情有关的根据病情需要予以赔付、对不必要的重复检查不予赔付；对牙齿冠折、缺失需要镶牙、补牙的给予补偿修复原则，价格视当地标准300元—600元以内酌定（含治疗费），对资料不齐全（如无病历、清单等）2000元以下的费用在客户签字同意自负30%后审核，2000元以上的经负责人签字后按批示意见审核。对事故诱发某种疾病或加重原有病情的特殊情况需要报总公司批准后审核。

　　（3）手术材料及辅助用具：按医保规定的国产普及型标准核定，使用国产豪华型或进口材料，其差价部分由客户自行承担。

　　（4）床位费：按当地医保标准。若因急性颅脑外伤、复合性内脏损伤昏迷需住ICU（重症监护病房）者除外，但脱离危险后应立即转入普通病房。

　　（5）康复理疗费：按当地医保标准。原则上不得超过3种，医保范围以外的康复理疗不予赔偿。

　　（6）换药及康复功能指导训练：按当地医保标准结合病情需要核定。

　　（7）救护车费：按当地卫生部门及物价部门核定的标准计算。圈中人保险网—中国最大的保险专业资源仓库

　　（8）其他费用：按照《城镇职工社会医疗保险政策法规及其问答》规定的不予赔偿的费用不予

　　赔偿：如凡院外会诊费、挂号费、伙食费、护工费、电吹风、电费、水费、电话费、病号服、特殊洗理费及一次性生活用品费、病历工本费、陪人费、陪人占床费等均不予赔付；超过3个月的休假证明需要加盖医院医务科公章。

　　（9）续医费：被保险人为提前结案，对伤者未来可确定且必须的续医费用可提前支付。必须在出院证明或诊断证明上主管医生有明确记录需要继续治疗或半年、一年后取内固定物或是定期复查或是记录了后续治疗费用，同时被保险提供的赔偿支付凭证上记录已经支付了后续费用的才可审核续医费。审核续医费根据病情需要，对明显超出病情需要的不予赔偿。

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