东吴附加安享医疗保险 已停售 在售

给付规则

在本附加合同附表约定的给付限额内，我们按照以下给付规则向被保险人分别给付住院医疗费用保险金、住院前后门诊费用保险金、门诊手术费用保险金和特定门诊治疗费用保险金：

一、如被保险人发生保险事故时，被保险人已参加社会基本医疗保险的，我们按下列规则给付：

（1）如被保险人已从社会基本医疗保险取得住院医疗费用、住院前后门诊费用、门诊手术费用和特定门诊治疗费用的，则我们按照附表中保险金给付比例表所列的给付比例乘以剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用、住院前后门诊费用、门诊手术费用和特定门诊治疗费用的100%给付相应保险金；

（2）如被保险人未从社会基本医疗保险取得住院医疗费用、住院前后门诊费用、门诊手术费用和特定门诊治疗费用的，则我们按照附表一中保险金给付比例表所列的给付比例乘以合理且必要的住院医疗费用、住院前后门诊费用、门诊手术费用和特定门诊治疗费用的60%给付相应保险金。 

二、如被保险人发生保险事故时，被保险人未参加社会基本医疗保险，则我们按照附表中保险金给付比例表所列的给付比例乘以合理且必要的住院医疗费用、住院前后门诊费用、门诊手术费用和特定门诊治疗费用的80%给付相应保险金。

责任的延续

被保险人在保险期间内等待期之后发生且延续至本附加合同满期日后30日内的住院治疗，住院前后门诊治疗，门诊手术治疗或特定门诊治疗，我们承担给付保险金的责任。

2.4补偿原则

我们在向受益人给付保险金时，若被保险人所发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用已通过公费医疗、基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得了补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与我们按本附加合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金，即包括本附加合同在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。

住院医疗费用保险金

被保险人遭受意外伤害事故或在等待期后发生疾病而入住医院治疗，经医疗机构确诊必须住院治疗的，对该次住院治疗的已支出的、必须且合理的住院医疗费用，我们在扣除被保险人通过基本医疗保险、公费医疗或补充医疗保险取得的补偿后的剩余部分，按照本附加合同约定的给付规则给付住院医疗费用保险金。

本附加合同规定范围内的住院医疗费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用之和。

住院前后门诊费用保险金

被保险人遭受意外伤害事故或在等待期后发生疾病而入住医院治疗，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前三十日内（含住院当日）以及出院后三十日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的本附加合同约定范围内的门诊治疗费用，我们在扣除被保险人通过基本医疗保险、公费医疗或补充医疗保险取得的补偿后的剩余部分，按照本附加合同约定的给付规则给付住院前后门诊费用保险金。

本附加合同规定范围内的门诊治疗费用，指包括医生诊断、处方、救护车费、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构内发生的费用，以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。

每一保单年度内，我们对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以本附加合同约定的保障计划中所列的保单年度内住院前后门诊医疗费用保险金给付限额为限。

门诊手术费用保险金

若被保险人遭受意外伤害事故或在等待期后发生疾病而在医疗机构进行门诊手术，我们在扣除被保险人通过基本医疗保险、公费医疗或补充医疗保险取得的补偿后的剩余部分，按照本附加合同约定的给付规则给付门诊手术费用保险金。

每一保单年度内，我们对被保险人累计给付的门诊手术费用保险金以本附加合同约定的保障计划中所列的保单年度内门诊手术费用保险金给付限额为限。

特定门诊治疗费用保险金

被保险人遭受意外伤害事故或在等待期后发生疾病在医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、器官移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗，及其他符合当地基本医疗保险规定的特定门诊治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的本附加合同约定范围内的门诊治疗费用，我们在扣除被保险人通过基本医疗保险、公费医疗或补充医疗保险取得的补偿后的剩余部分，按照本附加合同约定的给付规则给付特定门诊治疗费用保险金。

每一保单年度内，我们对被保险人累计给付的特定门诊治疗费用保险金以本附加合同约定的保障计划中所列的保单年度内特定门诊治疗费用保险金给付限额为限。

给付规则

在本附加合同附表约定的给付限额内，我们按照以下给付规则向被保险人分别给付住院医疗费用保险金、住院前后门诊费用保险金、门诊手术费用保险金和特定门诊治疗费用保险金：

一、如被保险人发生保险事故时，被保险人已参加社会基本医疗保险的，我们按下列规则给付：

（1）如被保险人已从社会基本医疗保险取得住院医疗费用、住院前后门诊费用、门诊手术费用和特定门诊治疗费用的，则我们按照附表中保险金给付比例表所列的给付比例乘以剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用、住院前后门诊费用、门诊手术费用和特定门诊治疗费用的100%给付相应保险金；

（2）如被保险人未从社会基本医疗保险取得住院医疗费用、住院前后门诊费用、门诊手术费用和特定门诊治疗费用的，则我们按照附表一中保险金给付比例表所列的给付比例乘以合理且必要的住院医疗费用、住院前后门诊费用、门诊手术费用和特定门诊治疗费用的60%给付相应保险金。 

二、如被保险人发生保险事故时，被保险人未参加社会基本医疗保险，则我们按照附表中保险金给付比例表所列的给付比例乘以合理且必要的住院医疗费用、住院前后门诊费用、门诊手术费用和特定门诊治疗费用的80%给付相应保险金。