平安e生保医疗保险(2017版) 已停售 在售

一般医疗保险金

在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病,在医院接受治疗的,我们依照下列约定给付保险金:

1.住院医疗费用

被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的,对于住院期间发生 的合理且必要的住院医疗费用,对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后 30 日 内的住院治疗,对于合理且必要的住院医疗费用,我们仍然按照约定的方法计算方法，在该项保险金的给付限额内给付住院医疗保险金。

在每一保单年度内,因疾病或意外住院的最高给付日数为180日,累计疾病或意外住院超过180日发生的医疗费用,不属于保险责任范围。

对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后 30 日内的住院治疗,对于合理且必要的住院医疗费用,我们仍然按照约定的方法计算并给付住院医疗保险金,但各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

2.指定门诊医疗费用

被保险人因疾病或意外伤害在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费 用:

(1)门诊肾透析费; 

(2)门诊恶性肿瘤治疗费,包括化学疗法、放射疗 法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用;

(3)器官移植后的门诊抗排异治疗费;

 (4)门诊手术费。 

对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用,我们按本主险合同约定的保险金计算方法,在该项保险金的给付限额内给付指定门诊医疗保险金,且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

3.住院前后门诊急诊费用

被保险人在住院前后各7日内,与该次住院相同原因而发生的门急诊医疗费 用,不包括民镇肾透析、门诊恶性肿瘤治疗、器官移植后的门诊康排异治疗费和门诊手续费。

对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用,我们按本主险合同约定的保险金计算方法,在该项保险金的给付限额内给付住院前后门诊金,且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

恶性肿瘤医疗保险金

在保险期间内,被保险人在等待期后因初次确诊罹患恶性肿瘤,在医院接受治疗的,我们首先按照前款约定给付一般医疗保险金,当我们累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后,我们依照下列约定给付恶性肿瘤医疗保 险金:

1.恶性肿瘤住院医疗费用

被保险人因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗的,对于住院期间发生的 合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用(见7.17),我们按本主险合同约定的 保险金计算方法,在该项保险金的给付限额内给付恶性肿瘤住院医疗保险 金。

在每一个保单年度内,恶性肿瘤住院的最高给付日数为180日,累计恶性肿瘤住院超过180日发生的医疗费用,不属于保险责任范围。

对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后 30 日 内的住院治疗,对于合理且必要的恶性肿住院医疗费用,我们仍然按照约定的方法计算并给付恶性肿瘤住院医疗保险金,但各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

2.恶性肿瘤特殊门诊医疗费用

被保险人因罹患恶性肿瘤在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用:

(1)门诊恶性肿瘤治疗费,包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤 内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。

对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用,我们按本儿童约定额保险金额计算方法，在该项保险金额的给付限额内给付恶性肿瘤特殊门诊医疗保险金，且各项保险金额累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

3. 恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用

被保险人在住院前后各7日内,因为恶性肿瘤而发生的门诊急诊医疗费用,对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用,保险金计算方法 在本主险合同有效期内,被保险人因疾病或意外伤害经确诊需要住院治疗、指 定门诊治疗或住院前后的门诊急诊治疗的,对于在其投保计划对应的医院范围 内进行上述治疗发生的、合理且必要的医疗费用,即保险责任范围内的医疗费我们按本主险合同约定的保险金计算方法,在该项保险金的给付限额内给付恶性肿瘤特殊门诊医疗保险金,且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

3. 恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用

被保险人在住院前后各7日内,因为恶性肿瘤而发生的门诊急诊医疗费用,不包括门诊肾透析、门诊恶性肿瘤治疗、器官移植后的门诊排异治疗费和门诊手术费。

 对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用,我们按照本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付恶性肿瘤住院前后门急诊医疗保险金，且各项保险金的累积给付金额不超过年度保险金的给付金额。

保险金计算方法

 在本主险合同有效期内,被保险人因疾病或意外伤害经确诊需要住院治疗、指 定门诊治疗或住院前后的门诊急诊治疗的,对于在其投保计划对应的医院范围 内进行上述治疗发生的、合理且必要的医疗费用,即保险责任范围内的医疗费用,按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金:

一次就诊应当给付的保险金额 = (被保险人发生的医疗费用的有效金额-年 免赔额余额)*赔付比例说明:

(1)一次就诊指一次住院,或一次门诊(包括指定门诊或住院前后的门急诊)。 一次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗,自入院日起至出院日止之 期间;但如果因同一原因再次住院,且前次出院与下次住院间隔未超过 30 日, 视为同一次住院。

一次门诊指被保险人在一日(零时起至二十四时止)在同一所医院同一个科室 的就诊。

(2)被保险人发生的医疗费用的有效金额 = 被保险人每次就诊发生的合理 且必要的属于保险责任范围内的医疗费用 - 被保险人从社会医疗保险(见 7.18)或公费医疗获得的费用补偿

多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的有效金额等于单次就诊被保险人发 生的医疗费用的有效金额相加。

(3)免赔额余额是指前次理赔经“保险责任范围内的医疗费用”抵扣剩余的 免赔额。举例来说,假设免赔额为 10000,如未就诊过,则免赔额余额为 10000; 如第一次就诊累计的“保险责任范围内医疗费用”为 8000,则针对本次就诊 理赔后免赔额余额为 2000,本次赔付为 0;如第二次就诊累计的“保险责任责 任范围内医疗费用”为 6000,则针对本次就诊理赔后免赔额余额为 0,本次赔 付为 4000。

年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额。在社保或公费医疗报销部分,不 能计入年免赔额;在其它商业保险已报销部分以及个人自付部分,只要符合本 主险合同赔付条件的,均可以计入年免赔额。 
(4)当某次就诊保险责任范围内的医疗费用>年免赔额余额时,本次赔付金 额>0;当某次就诊保险责任范围内的医疗费用≤年免赔额余额时,本次赔付金额=0。 
(5)赔付比例:如投保时被保险人有社会医疗保险,但本次就诊时被保险人 未使用社会医疗保险,则该赔付比例为 60%;在其他情况下,该赔付比例为 100%。

一般医疗保险金

在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病,在医院接受治疗的,我们依照下列约定给付保险金:

1.住院医疗费用

被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的,对于住院期间发生 的合理且必要的住院医疗费用,对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后 30 日 内的住院治疗,对于合理且必要的住院医疗费用,我们仍然按照约定的方法计算方法，在该项保险金的给付限额内给付住院医疗保险金。

在每一保单年度内,因疾病或意外住院的最高给付日数为180日,累计疾病或意外住院超过180日发生的医疗费用,不属于保险责任范围。

对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后 30 日内的住院治疗,对于合理且必要的住院医疗费用,我们仍然按照约定的方法计算并给付住院医疗保险金,但各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

2.指定门诊医疗费用

被保险人因疾病或意外伤害在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费 用:

(1)门诊肾透析费; 

(2)门诊恶性肿瘤治疗费,包括化学疗法、放射疗 法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用;

(3)器官移植后的门诊抗排异治疗费;

 (4)门诊手术费。 

对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用,我们按本主险合同约定的保险金计算方法,在该项保险金的给付限额内给付指定门诊医疗保险金,且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

3.住院前后门诊急诊费用

被保险人在住院前后各7日内,与该次住院相同原因而发生的门急诊医疗费 用,不包括民镇肾透析、门诊恶性肿瘤治疗、器官移植后的门诊康排异治疗费和门诊手续费。

对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用,我们按本主险合同约定的保险金计算方法,在该项保险金的给付限额内给付住院前后门诊金,且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

恶性肿瘤医疗保险金

在保险期间内,被保险人在等待期后因初次确诊罹患恶性肿瘤,在医院接受治疗的,我们首先按照前款约定给付一般医疗保险金,当我们累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后,我们依照下列约定给付恶性肿瘤医疗保 险金:

1.恶性肿瘤住院医疗费用

被保险人因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗的,对于住院期间发生的 合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用(见7.17),我们按本主险合同约定的 保险金计算方法,在该项保险金的给付限额内给付恶性肿瘤住院医疗保险 金。

在每一个保单年度内,恶性肿瘤住院的最高给付日数为180日,累计恶性肿瘤住院超过180日发生的医疗费用,不属于保险责任范围。

对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后 30 日 内的住院治疗,对于合理且必要的恶性肿住院医疗费用,我们仍然按照约定的方法计算并给付恶性肿瘤住院医疗保险金,但各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

2.恶性肿瘤特殊门诊医疗费用

被保险人因罹患恶性肿瘤在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用:

(1)门诊恶性肿瘤治疗费,包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤 内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。

对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用,我们按本儿童约定额保险金额计算方法，在该项保险金额的给付限额内给付恶性肿瘤特殊门诊医疗保险金，且各项保险金额累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

3. 恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用

被保险人在住院前后各7日内,因为恶性肿瘤而发生的门诊急诊医疗费用,对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用,保险金计算方法 在本主险合同有效期内,被保险人因疾病或意外伤害经确诊需要住院治疗、指 定门诊治疗或住院前后的门诊急诊治疗的,对于在其投保计划对应的医院范围 内进行上述治疗发生的、合理且必要的医疗费用,即保险责任范围内的医疗费我们按本主险合同约定的保险金计算方法,在该项保险金的给付限额内给付恶性肿瘤特殊门诊医疗保险金,且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

3. 恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用

被保险人在住院前后各7日内,因为恶性肿瘤而发生的门诊急诊医疗费用,不包括门诊肾透析、门诊恶性肿瘤治疗、器官移植后的门诊排异治疗费和门诊手术费。

 对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用,我们按照本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付恶性肿瘤住院前后门急诊医疗保险金，且各项保险金的累积给付金额不超过年度保险金的给付金额。

保险金计算方法

 在本主险合同有效期内,被保险人因疾病或意外伤害经确诊需要住院治疗、指 定门诊治疗或住院前后的门诊急诊治疗的,对于在其投保计划对应的医院范围 内进行上述治疗发生的、合理且必要的医疗费用,即保险责任范围内的医疗费用,按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金:

一次就诊应当给付的保险金额 = (被保险人发生的医疗费用的有效金额-年 免赔额余额)*赔付比例说明:

(1)一次就诊指一次住院,或一次门诊(包括指定门诊或住院前后的门急诊)。 一次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗,自入院日起至出院日止之 期间;但如果因同一原因再次住院,且前次出院与下次住院间隔未超过 30 日, 视为同一次住院。

一次门诊指被保险人在一日(零时起至二十四时止)在同一所医院同一个科室 的就诊。

(2)被保险人发生的医疗费用的有效金额 = 被保险人每次就诊发生的合理 且必要的属于保险责任范围内的医疗费用 - 被保险人从社会医疗保险(见 7.18)或公费医疗获得的费用补偿

多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的有效金额等于单次就诊被保险人发 生的医疗费用的有效金额相加。

(3)免赔额余额是指前次理赔经“保险责任范围内的医疗费用”抵扣剩余的 免赔额。举例来说,假设免赔额为 10000,如未就诊过,则免赔额余额为 10000; 如第一次就诊累计的“保险责任范围内医疗费用”为 8000,则针对本次就诊 理赔后免赔额余额为 2000,本次赔付为 0;如第二次就诊累计的“保险责任责 任范围内医疗费用”为 6000,则针对本次就诊理赔后免赔额余额为 0,本次赔 付为 4000。

年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额。在社保或公费医疗报销部分,不 能计入年免赔额;在其它商业保险已报销部分以及个人自付部分,只要符合本 主险合同赔付条件的,均可以计入年免赔额。 
(4)当某次就诊保险责任范围内的医疗费用>年免赔额余额时,本次赔付金 额>0;当某次就诊保险责任范围内的医疗费用≤年免赔额余额时,本次赔付金额=0。 
(5)赔付比例:如投保时被保险人有社会医疗保险,但本次就诊时被保险人 未使用社会医疗保险,则该赔付比例为 60%;在其他情况下,该赔付比例为 100%。

一般医疗保险金

在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病,在医院接受治疗的,我们依照下列约定给付保险金:

1.住院医疗费用

被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的,对于住院期间发生 的合理且必要的住院医疗费用,对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后 30 日 内的住院治疗,对于合理且必要的住院医疗费用,我们仍然按照约定的方法计算方法，在该项保险金的给付限额内给付住院医疗保险金。

在每一保单年度内,因疾病或意外住院的最高给付日数为180日,累计疾病或意外住院超过180日发生的医疗费用,不属于保险责任范围。

对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后 30 日内的住院治疗,对于合理且必要的住院医疗费用,我们仍然按照约定的方法计算并给付住院医疗保险金,但各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

2.指定门诊医疗费用

被保险人因疾病或意外伤害在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费 用:

(1)门诊肾透析费; 

(2)门诊恶性肿瘤治疗费,包括化学疗法、放射疗 法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用;

(3)器官移植后的门诊抗排异治疗费;

 (4)门诊手术费。 

对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用,我们按本主险合同约定的保险金计算方法,在该项保险金的给付限额内给付指定门诊医疗保险金,且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

3.住院前后门诊急诊费用

被保险人在住院前后各7日内,与该次住院相同原因而发生的门急诊医疗费 用,不包括民镇肾透析、门诊恶性肿瘤治疗、器官移植后的门诊康排异治疗费和门诊手续费。

对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用,我们按本主险合同约定的保险金计算方法,在该项保险金的给付限额内给付住院前后门诊金,且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

恶性肿瘤医疗保险金

在保险期间内,被保险人在等待期后因初次确诊罹患恶性肿瘤,在医院接受治疗的,我们首先按照前款约定给付一般医疗保险金,当我们累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后,我们依照下列约定给付恶性肿瘤医疗保 险金:

1.恶性肿瘤住院医疗费用

被保险人因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗的,对于住院期间发生的 合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用(见7.17),我们按本主险合同约定的 保险金计算方法,在该项保险金的给付限额内给付恶性肿瘤住院医疗保险 金。

在每一个保单年度内,恶性肿瘤住院的最高给付日数为180日,累计恶性肿瘤住院超过180日发生的医疗费用,不属于保险责任范围。

对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后 30 日 内的住院治疗,对于合理且必要的恶性肿住院医疗费用,我们仍然按照约定的方法计算并给付恶性肿瘤住院医疗保险金,但各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

2.恶性肿瘤特殊门诊医疗费用

被保险人因罹患恶性肿瘤在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用:

(1)门诊恶性肿瘤治疗费,包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤 内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。

对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用,我们按本儿童约定额保险金额计算方法，在该项保险金额的给付限额内给付恶性肿瘤特殊门诊医疗保险金，且各项保险金额累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

3. 恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用

被保险人在住院前后各7日内,因为恶性肿瘤而发生的门诊急诊医疗费用,对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用,保险金计算方法 在本主险合同有效期内,被保险人因疾病或意外伤害经确诊需要住院治疗、指 定门诊治疗或住院前后的门诊急诊治疗的,对于在其投保计划对应的医院范围 内进行上述治疗发生的、合理且必要的医疗费用,即保险责任范围内的医疗费我们按本主险合同约定的保险金计算方法,在该项保险金的给付限额内给付恶性肿瘤特殊门诊医疗保险金,且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

3. 恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用

被保险人在住院前后各7日内,因为恶性肿瘤而发生的门诊急诊医疗费用,不包括门诊肾透析、门诊恶性肿瘤治疗、器官移植后的门诊排异治疗费和门诊手术费。

 对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用,我们按照本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付恶性肿瘤住院前后门急诊医疗保险金，且各项保险金的累积给付金额不超过年度保险金的给付金额。

保险金计算方法

 在本主险合同有效期内,被保险人因疾病或意外伤害经确诊需要住院治疗、指 定门诊治疗或住院前后的门诊急诊治疗的,对于在其投保计划对应的医院范围 内进行上述治疗发生的、合理且必要的医疗费用,即保险责任范围内的医疗费用,按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金:

一次就诊应当给付的保险金额 = (被保险人发生的医疗费用的有效金额-年 免赔额余额)*赔付比例说明:

(1)一次就诊指一次住院,或一次门诊(包括指定门诊或住院前后的门急诊)。 一次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗,自入院日起至出院日止之 期间;但如果因同一原因再次住院,且前次出院与下次住院间隔未超过 30 日, 视为同一次住院。

一次门诊指被保险人在一日(零时起至二十四时止)在同一所医院同一个科室 的就诊。

(2)被保险人发生的医疗费用的有效金额 = 被保险人每次就诊发生的合理 且必要的属于保险责任范围内的医疗费用 - 被保险人从社会医疗保险(见 7.18)或公费医疗获得的费用补偿

多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的有效金额等于单次就诊被保险人发 生的医疗费用的有效金额相加。

(3)免赔额余额是指前次理赔经“保险责任范围内的医疗费用”抵扣剩余的 免赔额。举例来说,假设免赔额为 10000,如未就诊过,则免赔额余额为 10000; 如第一次就诊累计的“保险责任范围内医疗费用”为 8000,则针对本次就诊 理赔后免赔额余额为 2000,本次赔付为 0;如第二次就诊累计的“保险责任责 任范围内医疗费用”为 6000,则针对本次就诊理赔后免赔额余额为 0,本次赔 付为 4000。

年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额。在社保或公费医疗报销部分,不 能计入年免赔额;在其它商业保险已报销部分以及个人自付部分,只要符合本 主险合同赔付条件的,均可以计入年免赔额。 
(4)当某次就诊保险责任范围内的医疗费用>年免赔额余额时,本次赔付金 额>0;当某次就诊保险责任范围内的医疗费用≤年免赔额余额时,本次赔付金额=0。 
(5)赔付比例:如投保时被保险人有社会医疗保险,但本次就诊时被保险人 未使用社会医疗保险,则该赔付比例为 60%;在其他情况下,该赔付比例为 100%。

补偿原则

若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿的,我们将按上述约定计算并给付保险金,且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。