平安e生保医疗保险2020版 已停售 在售

一般医疗保险金

被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院（见7.5）接受治疗的，我们依照下列约定给付一般医疗保险金：

（1 ） 住院医疗费用

被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的 住院医疗费用（见7.6），我们按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付一般医疗保险金。在每一 保单年度（见7.9）内，因疾病或意外住院的最高给付日数为180日，疾病或意外住院累计超过180日后发生的医疗费用，不属于保险责任范围。对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后 30 日内的住院治疗，对于合理且必要的住院医疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法计算并给付一般医疗保险金。

（2） 指定 门诊医疗费用

被保险人因疾病或意外伤害在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用：

（a）门诊肾透析费；

（b）门诊 恶性肿瘤（见7.10）治疗费，包括 化学疗法（见7.12）、 放射疗法（见7.13）、 肿瘤免疫疗法（见7.14）、 肿瘤内分泌疗法（见7.15）、 肿瘤靶向疗法（见7.16）治疗费用；

（c）器官移植后的门诊抗排异治疗费；

（d）门诊手术费。

对于因上述治疗发生的合理且必要的门诊医疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法计算并给付一般医疗保险金。

（3） 住院前后门诊急诊费用

被保险人在住院前或住院后7日内，因与该次住院治疗相同原因而发生的合理且必要的门急诊医疗费用（不包括门诊肾透析费用、门诊恶性肿瘤治疗费用、器官移植后的门诊抗排异治疗费和门诊手术费），我们按本主险合同约定的保险金计算方法计算并给付一般医疗保险金。

上述各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，我们首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当我们累计给付金额达到一般医疗保险金的年度保险金给付限额后，我们依照下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金：

（1） 恶性肿瘤住院医疗费用

被保险人因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的 恶性肿瘤 住院医疗费用（见7.17），我们按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付恶性肿瘤医疗保险金。
在每一个保单年度内，恶性肿瘤住院的最高给付日数为180日，恶性肿瘤住院累计超过180日后发生的医疗费用，不属于保险责任范围。

对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后 30 日内的住院治疗，对于合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法计算并给付恶性肿瘤医疗保险金。

年免赔额指一个保单年度内对应的免赔额（金额见附表），被保险人从工作单位、商业保险等其他途径报销部分以及个人自付部分，均可以计入免赔额，但计入金额不超过年免赔额余额。从社会医疗保险或公费医疗报销部分，不能计入免赔额。

年免赔额余额指一个保单年度内免赔额经前次理赔中“被保险人发生的医疗费用的有效金额”抵扣过后剩余的金额。举例来说，假设年免赔额为10000 元，如未就诊过，则年免赔额余额为 10000 元；如第一次就诊累计的“被保险人发生的医疗费用的有效金额”为 8000 元，则针对本次就诊理赔后年免赔额余额为 2000 元，本次给付为0元；如第二次就诊累计的“被保险人发生的医疗费用的有效金额”为6000元，则针对本次就诊理赔后年免赔额余额为0元，本次给付为4000元。

（4）当被保险人某次就诊发生的医疗费用的有效金额＞年免赔额余额时，本次给付金额＞0 元；

当被保险人某次就诊发生的医疗费用的有效金额≤年免赔额余额时，本次给付金额=0 元。