家长小孩看病医疗费理赔遭拒

　　据彭先生介绍，2011年7月19日，彭先生经熟人介绍给女儿小洁买了两份平安保险公司的平安宝贝卡，共计近4000元。保险期分别为2011年7月25日至2012年7月24日、2012年7月24日至2013年7月23日。在彭先生提供的相关凭据上记者看到，险种包括：意外伤害保险、疾病身故保险、意外伤害医疗保险、少儿重疾保险、住院医疗保险。

　　2012年4月17日，女儿突然生病，彭先生立即将女儿带到深圳市儿童医院检查，被诊断为双侧发育性髋关节脱位，并有中度营养不良症状。从2012年4月17日至11月11日，小洁因双侧发育性髋关节脱位前后共入院治疗4次，共计花费32747元。出院后，彭先生想起了他给小洁购买的平安宝贝卡，就将报销需要的资料按要求提供给保险公司，希望就小洁住院产生的费用，向保险公司申请理赔。保险公司受理后发现，小洁所患的病属于先天性疾病范围内，按照规定不予理赔。

　　对于这一说法，彭先生表示办理保险时对方并没有说明，而且自己女儿患病属于后天发育导致，并非先天性，为此双方起了争议。“办理宝贝卡的时候，对方既没要求做体检，也没有详细说明，责任在保险公司一方；而且儿童医院的专家也说，我女儿的疾病是后天发育造成，并非先天性疾病”。

　　保险公司

　　先天性疾病不属理赔范畴

　　彭先生说，“女儿第一次手术后，就已经电话通知保险公司希望理赔。当时业务员告知，等所有手术做完再一次性理赔，这样比较省事，现在该理赔的时候却再三推脱，这摆明就是欺骗”。彭先生显得十分气愤。

　　针对彭先生提出的质疑，记者咨询了平安保险公司。该公司负责人张小姐告诉记者，接到彭先生的申请后，工作人员前去儿童医院调出相关病历和住院记录进行调查。最后，根据各种病历报告，他们的调查结果是，彭先生要求的理赔金额为12000多元，根据儿童医院出具的病例显示，虽然院方诊断为“双侧发育性髋关节脱位”，但是ICD-10编码归类为“Q65.101”。

　　张小姐解释说，ICD-10是国际疾病分类编码，而保险公司理赔的条例是根据此编码制定的，而小洁的病案注明的编码为“Q65.101”，此编码在国际疾病分类里归类为“先天性髋脱位，双侧”，因此，保险公司依据理赔条例拒绝理赔。

　　律师

　　保险公司应事先告知

　　为了证实保险公司的说法，记者采访了小洁的主治医生、深圳市儿童医院徐医生。徐医生解释说，上世纪90年代以前，发育性髋关节脱位和先天性髋关节脱位所指的为同一种疾病，由于那时的医疗技术不够发达，医学界一直认为髋关节脱位是遗传造成，并且当时采用的国际疾病分类编码是“ICD-9”。直到1992年，国际卫生组织修订了疾病分类，采用了新的“ICD-10”编码，医学界同时也认定髋关节脱位的病因不单是遗传，也有后天发育、营养不足等因素造成。

　　对于当事双方存在的争议，广和律师事务所鲁律师认为，保险公司在与客户签订保险合同里，必须以醒目字体注明免责声明；其次，保险公司还应履行告知义务，对免责声明一一解释。