“保本微利”成为所有政策性保险制度的指导原则,很大程度上体现的是社会效益和社会价值,“襄阳模式”也不例外。由于风险把控到位,阳光保险在当地经营大病保险的过程中,由于严把医疗风险,减节额外开支,提高工作效率,几年下来实现了一定的结余。
2010年,阳光保险协助襄阳市医保管理部门在去年建立了“二次补偿”机制,对于此后患重特大病的人群,把节余的部分基金再次给予高额补偿。也就是说,合理医疗费用结算后,个人支付超过1万元的,保险公司将再次对超出部分补偿30%。通过“二次补偿”机制,保险公司降低盈利的同时也进一步减轻了居民的支付压力。目前“襄阳模式”大病保险封顶是9万元,未来有望逐步提高至15万元。
在创立“二次补偿”的同时,“襄阳模式”还启动了盈利的调节机制,将大病保险的保险责任从单纯的大额补充扩充到了意外保障。
专家指出,“襄阳模式”在探索提高城镇居民的健康保障方面走在了大病医改的前头,经营理念、指导思想、遵循原则完全与大病保险新政相吻合,有望进一步推广。
六部委近期推出《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。《指导意见》指出,已开展大病保险试点的省份要及时总结经验,逐步扩大实施范围。保监会主席项俊波在此前召开的城乡居民大病保险工作会上指出,开展大病保险是完善多层次医保体系的重要举措,标志着我国医保体系建设从实现“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”迈出了关键一步;在政府主导的原则下,通过向商业保险机构购买大病保险方式,引入商业保险机制参与社会保障公共服务也是医改“建机制”的重大创新和突破;建立大病保险制度为保险业参与医疗保障体系建设提供了新的途径。大病保险新政为“襄阳模式”进一步夯实基础、不断推广迎来了契机。
下一步,各地方政府将对《指导意见》相关内容进行进一步细化。据悉,在各地政府依据实际情况制订细则,将涉及如何与保险公司确定保障方案、医保基金结余多少、用来购买商业保险的资金占比多大等等问题。阳光保险也在提前制订大病保险新规划,期待推广“襄阳模式”,并将研究覆盖面更广的保障方案,以打开参与“新农合”大病保险的新局面。
中南财经政法大学刘冬姣教授认为,“襄阳模式”把社会保险和商业保险很好衔接在一起,实现“市场之手”和“政府之手”的有机结合,兼顾了公平和效率。政府节约了人力物力;患者真正得到实惠;定点医疗机构有了稳定的客源;保险公司提升了知名度,带动了其他险种。