一个工作上勤勤恳恳，为人老老实实的张大姐，参加工作以来，身体难免的患上了一些慢性疾病甚至是职业病，在突发状况的下，张大姐在医院住院治疗了63天之久，常不幸的。无论是的痛苦，还是的，都是不幸的。不过对于张大姐来说，不幸中的万幸是虽然花费了9.2万元的费用，但是，这些开销完全没有让她背上任何经济上的负担。不仅如此，而且还有了9450元的额外收入呢。这到底是为什么呢？让我们来仔细的分析一下这个看似非常特殊，但很有可能发生在我们周围的案例。

　　首先，我们知道张大姐的入院治疗的原因有两个，一是交通意外事故的，其次是诱发的疾病治疗。从商业保险和社会医疗保险两个角度来说，第二个原因不在“拒赔”和“不负责”的范围，所以均在两者的理赔范畴之内。

　　但是我们不难发现，由于交通事故而产生的医疗费用在社保里面是得不到报销的。同时由于交通事故的肇事者已经逃逸，只能够由张大姐自己承担。所以9500元的治疗费用，无法在张大姐的医保卡中进行报销。

　　而在保险公司运营的各项商业保险产品中，几乎100%的医疗保险和综合意外保险都能够承担起意外的医疗费的“报销重任”，尽管每个具体的细节项目会有一个最高额度(也就是保险公司常讲的封顶保险金额)。在这次的医疗费用当中，某保险公司的团体医疗保险就报销了8550元，自负了950元。(相对免赔额5%，绝对免赔额500元。)在张大姐剩余的82500元医疗费当中，大多数由社会医疗保险进行报销。首先需要张大姐自负的是1542元，然后剩余的80958元再行按照接近85%的比例进行报销。

　　因为张大姐参加的某团体保险中有一个住院每日补贴150元的利益，故而在住院的63天里面，每日的补贴额度就达到了9450元(63×150)。

　　社保中报销中在自付额1542元之上的部分，按照报销门急诊阶段费用的60%，报销住院阶段的85%来操作，而张大姐的大部分费用发生在住院阶段而不是门急诊阶段，所以比例为接近85%。

　　张大姐现年45岁，享受社保中医保的中人2(56年到65年之间出生)的待遇，住院报销的封顶线为4倍年薪水平158016元(4×12×3292)。

　　总结

　　咱们普通百姓的观念中，似乎是以为社保中医保可以报销一些，可以包干所有的费用的。其实，社保是一个覆盖全社会的低水平的平均式的国家福利制度，采取的是保而不包的形式。所以，在社保的报销制度里面，存在着很多的绝对免陪的形式，比如挂号费、病历工本费、磁卡工本费，护工护理费，膳食费用等服务类费用，以及某些药品(目录外药、进口药品、自费药、新药、贵药)，自费检查费(含特殊拍片费用)，进口器材，自费材料(进口钢钉，钢板等等)是不能使用医保账户资金的，绝对免赔率是100%。

　　而部分较先进的检查费可以报销90%左右，绝对免赔率为10%。医保药品目录内的乙类药可报销80%到90%，绝对免赔率为的10%到20%。

　　只有一些基础的常用的检查(如心电图、胸片、血常规检查等)以及基础常用药(如医保目录内甲类药)才可以由医保全报销。

　　正如张大姐和她的同事所说的，以前总觉得自己的社保足够了，可以报销一切。现在才知道社会保险和商业保险都是各有各的好处，他们之间需要组合起来，才能够相互补充，相辅相成，帮助我们普通的百姓能够面对高额的手术费和住院费时不再。

　　商业保险和社会保险完全可以相互补充，相互配合的，也同样可以弥补各自的缺失。

　　注解

　　医疗用药分为医保目录内药品和医保目录外药品，其中目录内药品分为可100%报销的甲类药和报销80%到90%的乙类药)。

　　●作者介绍：唐雪峰，网名四眼唐兄，全国首届十佳优秀网络保险代理人。1999年毕业于复旦大学，现为至善保险网(594108.com)主笔。

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