一、 病种范围

    门诊特定项目病种：癌症放疗化疗、尿毒症透析以及器官移植的抗排异治疗（指肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、肝脏这8种器官移植患者术后的抗排异治疗）。

    少儿门诊大病病种：白血病、血友病、难治性肾病、系统性红斑狼疮、重型β-地中海贫血、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血。

    二、 经门诊特定项目、少儿门诊大病鉴定、批准者，在已选择的3家定点医疗机构中选择1家作为门诊特定项目、少儿门诊大病门诊就医定点医疗机构；住外人员异地就医者在其选择的异地就医定点医疗机构中选择1家作为门诊特定项目、少儿门诊大病门诊就医定点医疗机构。门诊特定项目、少儿门诊大病门诊就医定点医疗机构，可在每年11月30日前重新调整一次（社区居民在社区劳动保障服务机构，在籍学生在学校，分别领取和填写《医疗保险信息变更申请表》；住外人员异地就医者可来信要求区医保经办机构邮寄或自行复印《住外人员异地就医定点医疗机构变更表》，办理变更手续），于下年度执行。未申请更改定点医疗机构者，则自动延续。

    三、 门诊特定项目、少儿门诊大病参保患者，持居民医疗保险证、历、卡到选择的门诊特定项目或少儿门诊大病的门诊定点医疗机构就医，否则，所发生的医疗费用统筹基金不予支付。医院应通过全部、逐一“刷卡”的方式，认真进行居民医保证、历、卡识别。发现参保居民与所持医保证件身份不符，应拒绝刷卡。

    四、 门诊特定项目、少儿门诊大病患者的疾病鉴定实行年度审核制度，年度审核合格的人员方可继续享受相关医保待遇；通知年度审核而擅自不参加审核者，视为年度审核不合格，则停止相关医保待遇。

    五、 门诊特定项目、少儿门诊大病患者相关医保待遇：

    (一) 起付标准：起付标准是指统筹基金支付前须由个人自付的的医疗费用，包括“三个目录”中甲、乙（包括乙类个人“先行支付比例”和“个人自付比例”2个部分）类费用累计；住院、门诊特定项目、少儿门诊大病的费用进行累计，其起付标准为：三级医疗机构800元，二级医疗机构400元，一级医疗机构200元，同一统筹年度市内再住院（包括门诊特定项目和少儿门诊大病），所付市内住院起付标准费用，累计达到1200元后，即不再支付起付标准费用。

    (二) 统筹基金补助比例：“三个目录”中甲、乙（不包括乙类个人按规定已支付的“先行支付比例”和“个人自付比例”2个部分）类，住院、门诊特定项目、少儿门诊大病起付标准以上、统筹基金最高补助限额以下费用进行累计、由统筹基金分段按比例予以支付；

    医疗费用段                                                    定点医疗机构级
 
                                                        一级         二级      三级
 
    起付标准以上至10000元以下                            60          55          50
    
    10000至30000元                                       65          60          55

    30000元至50000元                                     75          40          65

    50000元至80000元                                     80          75          70

    80000元以上                                          85          80          75

    (三) 一个统筹年度内癌症放疗化疗以及少儿门诊大病统筹基金最高支付限额为6000元；同时患上述两种及两种以上疾病的患者，在单病种统筹基金最高补助限额的基础上，再增加3000元；达到统筹基金此最高补助限额后，癌症放疗化疗以及少儿门诊大病的医疗费用统筹基金不再支付。

    (四) 尿毒症透析、器官移植的抗排异治疗，与门诊、住院、家庭病床等医疗费用补助，一个统筹年度内累计总额不得超过统筹基金最高支付限额。一个统筹年度内统筹基金最高支付限额：门诊、门诊特定项目、少儿门诊大病、住院、家庭病床等，同一统筹年度内、所有医疗费用合并计算统筹基金最高支付限额，第一年为40000元，以后缴费每增加1个自然年度，统筹基金最高支付限额增加5000元，但最多不超过80000元。此限额以上的所有医疗费用均由个人自付。

    六、 门诊特定项目、少儿门诊大病参保患者，在选择的门诊特定项目或少儿门诊大病的门诊就医定点医疗机构发生的门诊特定项目、少儿门诊大病用药、检查、治疗等范围内的医疗费用累计，并按住院待遇给予实时结算：属于个人自付的部分，由定点医疗机构向参保居民按实收取；属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构予以记帐，与市医保中心结算。

    七、 个人自付医疗费用的结算顺序：1.“三个目录”中的丙类费用；2. 起付标准费用；3. 乙类费用中按比例个人自付和先行自付的费用；4. 分段按比例自付的费用；5. 统筹基金最高支付限额以上的费用。

    八、 门诊特定项目、少儿门诊大病的参保居民，暂不办理家庭病床。

    九、 欠费停保、移居外地注销停卡、国（境）外定居注销停卡、判刑停卡、失踪停卡、违规停卡以及等待期状态者，居民医保信息系统自动锁卡，停止享受居民医疗保险待遇。

    十、 未按时足额缴纳居民医疗保险费者，停止享受居民医疗保险待遇；在3个月内（含3个月）补齐欠费和滞纳金后，方可恢复其居民医疗保险待遇。符合参保范围而在本暂行办法实施后一年内未参保缴费的，以及参保后中断3个月以上缴费又重新参保的，设定6个月的等待期，等待期满后方可按照新参保居民享受居民医疗保险待遇。等待期内，有关费用不累计、统筹基金不支付。

    十一、 住外人员异地就医者，按住外人员异地就医管理有关规定执行。

    十二、 经查实，参保居民有下列行为之一，造成统筹基金损失的，由受理单位追回基金损失；情节严重的，报市劳动保障局停止医保待遇（违规停卡）；触犯刑律的，向司法机关举报:（一）将居民医保证、历、卡转借他人或冒名申请个人零星报销，骗取医疗保险待遇的；（二）伪造、变造、涂改病历、处方、出院诊断证明书或出院记录或出院小结或费用票据、费用清单等凭证，骗取医疗保险基金的；（三）与医疗机构或他人串通，骗取医疗保险基金的；（四）虚报、冒领医疗费的；（五）违反医保管理规定的其他行为。

    请您和您的家人依法维护您的医保合法权益。