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个人骗保 社保卡停用三年最高处3倍罚款
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[导读]:市参保人员发生骗保行为将被记入医疗保险信用信息系统,并处以骗保金额1倍以上3倍以下的罚款,情节严重构成犯罪的依法追究刑事责任。发生骗保行为的参保人员在缴纳罚款后可以恢复医保待遇,但需停卡3年。

  北京市参保人员发生骗保行为最高将被处以3倍罚款,停卡3年。市人力资源和社会保障局发布《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》,明确七种骗保违法行为将被重点监管,监管期限内医疗费用由个人全额现金支付,相关单据通过审核后再予以限时报销。

  骗保最高处3倍罚款停卡3年

  截至目前,全市共发放社保卡710万张,1779家定点医疗机构实现持卡就医,为群众负担医疗费58亿元。预计年底前,社保卡发放将达到800万张。与此同时,一些骗保行为也紧随而至:少数参保人员违规开药并出售、不法分子利用他人社保卡骗取医疗保险基金。

  针对此类行为,市人保局要求,从本月起,本市参保人员发生骗保行为将被记入医疗保险信用信息系统,并处以骗保金额1倍以上3倍以下的罚款,情节严重构成犯罪的依法追究刑事责任。发生骗保行为的参保人员在缴纳罚款后可以恢复医保待遇,但需停卡3年,并被重点监督检查。3年内,该人员所发生的门诊、急诊、住院、门诊特殊病种医疗费用,全部由个人全额现金支付。所有就诊单据经指定的区县医疗保险经办机构审核通过后,给与报销,报销时间为一年一次。

  门诊次数费用异常将重点审核

  非本人持卡就医、违规大剂量开药、开的药不治自己的病、突然开价格昂贵的药却没有诊断依据……今后,在次数和费用上出现的门诊就医异常情况将被纳入重点审核范围。不配合医疗费用审核的参保人员,将被暂时改变门诊医疗费用结算方式,由持卡就医实时结算改为个人全额垫付后再报销。

  持社保卡就医,不仅方便了市民即时报销,还可通过医保信息系统掌握个人的就医情况:包括在哪家医院就医,就诊次数,看什么病,做了何种检查或治疗,用药的数量和金额等。

  但针对“一天跑好几个医院看同种病开同种药”的情形,医疗保险信息管理系统目前尚难监测。据市人保局有关负责人透露,年底前将完成系统改造,实现跨院违规开药实时监控。同时,明年将联网全市医疗机构,实现个人就医信息共享。

  医生乱开药将列入不良记录

  在预防骗保行为中,医院和医生对于实名就诊、因病施治的执行力度也很关键。市人保局表示,近期本市将继续出台针对医疗机构和医务人员的管理办法,进一步防止骗保行为的发生。医生如不执行医保规定,给医保基金造成损失将列入不良记录,严重者将给予处罚。

  市人保局提醒广大参保人员,在任何情况下都不要将社保卡转借其他人使用,丢失社保卡要第一时间挂失,坚决抵制倒卖药品的行为。如发现任何违反基本医疗保险规定、骗取医保基金的行为,应及时举报。经查证属实的将给予奖励。

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  七种骗保行为

  将重点监督

  1、伪造、涂改医疗保险票据、处方、病历、医疗文书的;

  2、以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药的;

  3、转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益的;

  4、将本人的社会保障卡转借给他人使用,或者使用他人社会保障卡并发生医疗费用的;

  5、冒名住院骗取医疗保险基金的;

  6、享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格,未按规定到社会保险经办机构办理相关的变更、注销手续的;

  7、经市级医疗保险管理部门认定的其他骗取医疗保险基金的行为。

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