广元市2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案
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[导读]：为加快推进基本医疗保障制度建设，进一步巩固完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，提高新农合参合基金使用效益和参合群众受益水平，按照国家、省卫生计生委医改相关政策要求，结合2015年新农合筹资标准提高和2014年全市新农合基金实际运行情况，制定本方案。
三、医药费用补偿
基金补偿范围。新农合基金应按照《新型农村合作医疗基金财务制度》和新农合其他相关制度规定的项目和标准执行，只能用于参合人员的医疗费用补偿，包括普通门诊补偿（含慢性病及重大疾病门诊补偿、一般诊疗费补偿、市县级公立医院免门〈急〉诊诊查费补偿）及住院补偿。具体如下：
（一）门诊费用补偿。
1.门诊费用补偿。根据分级诊疗相关要求，将各县（区）域内县（区）、乡、村三级定点医疗机构所发生的普通门诊费用纳入门诊统筹基金补偿范围，报销不设起付线，按70%报销，参合农村居民人均年门诊补偿费用封顶线为60元/人/年，家庭成员可共用。门诊统筹资金只能用于参合病人在门诊定点医疗机构发生的医药费用及公立医院改革规定的门急诊费用支出。门诊统筹基金当年未使用部分，将结转到下年度统筹使用。
2.一般诊疗费及免门（急）诊诊查费补偿。一般诊疗费补偿实行“总额控制、季度核算、分级支付”，坚持逐级核实拨付原则，即各县（区）新农合管理中心将乡、村诊疗费用直接核拨至乡（镇）卫生院，乡（镇）卫生院再核拨至村卫生室，各县（区）乡村医疗机构年门诊诊疗总量原则上控制在参合人数2.5倍以内，具有辐射功能的乡镇卫生院及村卫生室在年底决算时可作适度调控。乡镇卫生院一般诊疗费补偿标准为10元/门诊人次/疗程，定点村卫生室一般诊疗费补偿标准为5元/门诊人次/疗程，新农合按4.5元给予补偿，农民个人负担0.5元。
实行药品零加成的市、县级公立医院的门（急）诊诊查费由县（区）新农合管理中心直接支付到医疗机构。县（区）级公立医院实行药品零加成后的免门（急）诊诊查费严格执行广发改价格〔2013〕395号文件规定，补偿标准为6元/门诊人次/疗程，实行季度（月）核拨。参合农民在市级五家改革公立医院首次就诊时，凭《参合证》在就诊医院直接报销6元门急诊费（限1次/人/日）。相关医院要做好参合农民门急诊就诊信息登记，每月初向参合所在地县区农合中心移交上月参合农民门急诊报销相关资料，经各县区农合中心审核后将医院垫付的门急诊费用即时拨付给垫支的市级医院，门急诊费用新农合报销资金出处统一使用门诊统筹基金。
3.慢性疾病及重大疾病门诊补偿。将长期在门诊治疗的各类慢性疾病及重大疾病纳入特殊病种门诊补偿，实际补偿享受的病种原则上不少于20种（类），各县区确定病种后报市卫生计生委备案。
