石家庄市区职工生育保险待遇审核表
用人单位名称： 编号：
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姓名 |
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民族 |
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出生年月 |
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身份证号 |
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医保卡号 |
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生育证件编号 |
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家庭住址 |
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联系电话 |
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生育情况 |
怀孕日期 |
年 月 日 |
生育胎次 |
第一胎 第二胎 多胎 |
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分娩或流产 |
年 月 日 |
生育情况 |
流产 顺产 难产 剖腹产 |
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多胞胎数 |
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怀孕天数 |
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生育医院 |
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生育医疗费 |
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定额报销 |
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是否晚育 |
是 否 |
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当年平均缴费基数 |
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休假天数 |
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津贴总额 |
元 |
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休假起止时间 |
年 月 日至 年 月 日 |
孕前工资 |
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职工意见 |
职工签字： 年 月 日 |
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用人单位意见 |
（盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日 |
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医保中心审核意见 |
（盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日 |
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说明:1、职工本人生育出院7日内向用人单位提出申请，用人单位30日内持本表和备案表到医保中心审核；
:2、本表一式三份，市医保中心、用人单位和职工各一份。
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