|
姓名
|
|
民族
|
|
出生年月
|
|
|||||
|
身份证号
|
|
医保卡号
|
|
生育证件编号
|
|
|||||
|
家庭住址
|
|
联系电话
|
|
|||||||
|
生育情况
|
怀孕日期
|
年 月 日
|
生育胎次
|
第一胎 第二胎 多胎
|
||||||
|
分娩或流产
|
年 月 日
|
生育情况
|
流产 顺产 难产 剖腹产
|
|||||||
|
多胞胎数
|
|
怀孕天数
|
|
生育医院
|
|
|||||
|
生育医疗费
|
|
定额报销
|
|
是否晚育
|
是 否
|
|||||
|
当年平均缴费基数
|
|
休假天数
|
|
津贴总额
|
元
|
|||||
|
休假起止时间
|
年 月 日至 年 月 日
|
孕前工资
|
|
|||||||
|
职工意见
|
职工签字： 年 月 日
|
|||||||||
|
用人单位意见
|
（盖章）
经办人： 负责人： 年 月 日
|
|||||||||
|
医保中心审核意见
|
（盖章）
经办人： 负责人： 年 月 日
|
|||||||||
用微信“扫一扫”，精彩内容随时看
