宁波市本级统筹范围内生育职工凭《生育医疗证》到定点医疗机构就医。符合规定的生育医疗费用,暂由个人垫付10%,其余部分由定点医疗机构与社保机构直接结算。自费等超出规定的医疗费用,社保机构不予支付。
女职工产假期满后30日内,由用人单位经办人持本人和生育女职工身份证原件及复印件、《生育医疗证》和《出生医学证明》原件及复印件、医疗费用票据、费用清单、门诊病历、出院小结等原始资料和《生育保险待遇结算表》,到参保地社保机构办理生育保险待遇结算。社保机构审核后,在发给生育津贴的同时,返还生育医疗补偿定额标准内已由个人垫付的10%的医疗费用。
例:一女职工因生育及难产在某医院住院10天,生育一婴,生育医疗总费用为4500元,其中床位费1000元,自费物品100元,乙类药费100元,彩超检查费300元,结帐时:
按医疗保险规定,乙类药费个人自付5%(100×5%=5元);彩超检查费个人自付15%(300×15%=45元);床位费每天予以报销30元,超出部分由个人支付(1000-10×30=700元);自费物品由个人全额负担(100元),则此四项费用个人需自付850元,符合规定的生育医疗费用为4500元-850元=3650元。
按生育保险规定,生育医疗费定额标准为2300元,超出定额标准以上部分个人自付10%,则个人需支付(3650元-2300元)×10%=135元。
在此项生育医疗中,个人应支付的费用为850元+135元=985元。
各县(市)和鄞州区职工生育医疗费用结算办法,由各地另行制定。
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