我市调整和补充医疗保险政策的九个方面

　　根据局统一安排，由我代表医保科，在此就我市医保政策及经办管理，与大家进行交流。期间，难免有不妥、不对之处，请各位一定要指出来，同时，我表述不明白或不清楚的地方，还可提出来，我们一起探讨。

　　首先，我先简要介绍我市医疗保险制度体系。2000年3月，我市启动职工医保，将所有用人单位及职工纳入保障范围，2007年10月，启动居民医保，将不属于职工医保参保范围的城镇人员纳入保障范围，2010年我市进一步完善基本医疗保险制度，从2011年1月1日起，将职工医保、居民医保合二为一，设立4个缴费档次，从低到高，一二档对应居民医保，三四档对应职工医保，取消户籍、年龄、职业等参保限制，包括在校中小学生、大学生在内的未成年人自愿按第一档参保，按上年度城镇居民年可支配收入的1%筹资，由个人缴费和政府补助;60岁以上的老人自愿按第二档参保，按上年度城镇居民年可支配收入的2%筹资，由个人缴费和政府补助;用人单位和职工依法按第四档参保，按用人职工工资总额的10%筹资，由单位承担8%，个人承担2%;灵活就业人员和劳动年龄段的城乡居民自愿选择按第三档参保，按上年度在岗职工年平均工资的4%筹资，由个人缴费，这类人员也可自愿按第一二四档参保，相应享受政府补助。其中，按第三四档参保、达到国家法定退休年龄，且连续缴费年限满30年时，不再缴费，按规定享受医保待遇。

　　在待遇方面，第一二三四档参保人员享受同等管理服务，适用同一的待遇享受等待期、住院门槛费以及三大目录。不同之处，均在报销比例上。简要地说，医保待遇包括个人帐户、门诊医疗、住院医疗。个人帐户：第四档可享受个人帐户待遇，职工按其缴纳保险的40%配置，退休人员按其养老金的4%配置。门诊医疗：包括普通门诊及慢性病门诊，普通门诊暂未开展，慢性病门诊，第一二档有5种，第三四档有9种，均实行定点定额，从低到高依次按不同比例报销;住院医疗：根据住院治疗项目，分甲、乙类报销，按一二三四档，从低到高依次提高报销比例，并对乡镇及基层医疗机构适当倾斜，对转外住院实行备案。

　　2012年，经过长达一年酝酿，反复征求意见，提请市政府常务会议审议通过，市人民政府办公室印发《调整和补充我市基本医疗保险制度有关条款内容的通知》(荆政办函[2012]54号)，从今年1月1日起，适当提高城镇居民医保筹资规模和待遇水平，降低困难企业及灵活就业人员参保缴费基数，改革退休人员缴费年限计算办法和个人帐户配置，建立普通门诊统筹制度，全面启动大病高额医疗费用二次补偿。主要包括九个方面(下面，我按要点、调整原因、经办关键环节三个层次介绍)：

　　一、基本医疗保险第一、二档(即城镇居民医保)筹资标准，由本市上年度城镇居民年人均可支配收入的1%、2%，分别提高到2%、3%。

　　调整原因：(一)国家、省明确提出，2012年城镇居民医保第一档筹资达到300元左右，且个人缴费达到60元以上。(二)我市城镇居民医保现行筹资太低，而各级政府对城镇居民医保补助标准正逐年增加，从2007年起，各级政府对城镇居民医保的参保补助从人均70元提高到了2013年280元，且十二五期间将达到360元。按我市2012年筹资标准，第一、二档筹资额度为155元、310元，远低于国家、省目标要求，而且第一档筹资还不及中省补助。(三)适当增加城镇居民医保筹资，有利于进一步提高保障水平。

　　经办关键环节：考虑城镇居民人均可支配收入逐年增长，结合基本医疗保险政府补助不断调整，市人力资源和社会保障部门将在每年初确定当年度全市城镇居民医保第一、二档个人实际缴费额度，并统一向社会公布后执行。(调整后，2013年个人缴费为，包括在学生在内的未成年人60元，低收入家庭60岁以上老人120元，普通成年居民180元，低保对象、重残人员不缴费)

　　二、困难企业参加职工基本医疗保险时，计算职工缴纳基本医疗保险费的基数，由不低于本市上年度在岗职工平均工资的100%降低为不低于60%。

　　城乡居民及灵活就业人员参加职工基本医疗保险时，其缴费基数从本市上年度在岗职工平均工资的100%降低为60%，其中，选择第三档缴费的，缴费费率由4%提高到5%。

　　调整原因：(一)基数下限调整后，与养老、工伤、生育、失业保险保持一致，有利于统一社会保险缴费基数。(二)基数下限调整后，可以减轻用人单位缴费负担，有利于支持企业特别是困难企业发展。(三)基数下限调整后，部分还未参保的用人单位再不会因标准过高，有心参保而无力缴费，有利于扩面征缴。

　　(四)在降低缴费基数的同时，将城乡居民及灵活就业人员缴费比例提高到5%，目的是为了缩小三、四档缴费差距，避免用人单位将职工变为灵活就业人员参保，变相逃避缴费义务。

　　经办关键环节：(一)荆门市行政区域内，所有用人单位及其职工(含退休人员)都要按照属地管理原则依法参加基本医疗保险;城乡居民及其灵活就业人员可按照自愿原则参加所在地的基本医疗保险。其中，新参保人员男年满60周岁、女年满50周岁时，不能选择第三、四档缴费。(二)参保用人单位上年度职工工资总额，低于本市上年度在岗职工平均工资60%的，以本市上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数，高于本市上年度在岗职工平均工资300%的，以本市上年度在岗职工平均工资的300%为缴费基数。其中，缴费基数低于本市上年度在岗职工平均工资的，核定机构需告知医保经办机构并备案，必要时，医保经办机构予以实地协查。(三)属个人参保缴费的，按年度缴费;属用人单位集体参保缴费的，可选择按月、季度或年度等方式缴费。(四)用人单位中断缴费的，续保时必须按续保当年缴费标准补齐中断期间的基本医疗保险费;城乡居民及灵活就业人员中断缴费的，续保时可自愿按续保当年缴费标准补齐中断期间的基本医疗保险费，也可自愿选择重新参保缴费。(五)就业年龄段的参保人员缴费档次可转换，从三四档往一二档转换，以及三四挡之间、一二档之间相互转换时，首次参保时间连续计算;从一二档往三四档转换时，视同重新参保，首次参保时间重新计算。