医疗保险重视异地就医结算
●新法亮点:
覆盖范围扩大;建立多样化的医疗保险制度;明确异地就医医疗费的结算;确立基本医疗保险基金先行支付制度。
李教授认为,新法中,医保覆盖范围扩大了。包括职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员、其他灵活就业人员(第23条)。
医疗保险呈现多样化,包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度(第24条、第25条)。
“新法明确异地就医医疗费的结算。”参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇(第29条)。
新法中关于医保的亮点方面,还确立基本医疗保险基金先行支付制度。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿(第30条)。
工伤保险看先行支付制度
●新法亮点:
扩大了工伤保险基金的支付项目,确立工伤保险基金的先行支付制度。
新法确立工伤保险基金的先行支付制度。职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的,从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的,社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿(第41条)。
由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。(第42条)(工伤赔偿与侵权赔偿的竞合)。
据李教授介绍,以前我国相关规定混乱矛盾,比如2001年《职业病防治法》第52条;2002年《安全生产法》第48条;2003年最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》第12条等。
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