随着我国工业化、城镇化步伐加快，主要针对城镇人口设计的医保制度已经难以满足进城务工农民、被征地农民日益突出的医疗保障需求；大量青壮年农民离开本乡本土时间较长，未能参加新农合与农村的大病统筹；进城务工后，其所在单位或雇主又未能给他们缴纳医保费；加之自身参保意识不强；使进城农民工却成了正规医保制度安排的空白与遗漏人群，尽管各地积极探索了对农民工适用的医保政策，然而参加各类正规医保制度的比例依然很低，其合法的医疗权益得不到有效保障，医疗风险也未能得到根本化解，引发了一些社会矛盾和纠纷，也引起了社会各方面的广泛关注。前不久刚刚颁发的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“深化医药卫生体制改革的意见”）第六条明确指出：“妥善解决农民工基本医疗保险问题”“以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续”。足见农民工基本医保也是重大的民生问题之一。

　　其实早在2006年国务院就专门颁发的《关于解决农民工问题的若干意见》（国发〔2006〕5号）文)中，就明确指出：“应抓紧解决农民工大病医疗保障问题。各统筹地区要采取建立大病医疗保险统筹基金的办法，重点解决农民工进城务工期间的住院医疗保障问题”。社保部与卫生部也分别制定了关于贯彻落实国发〔2006〕5号文的规定，社保部还开展了贯彻落实农民工医保的专项行动。2006年下半年开始，一些农民工集中的大中城市，为贯彻国发〔2006〕5号文，在全国雷厉风行地推行了农民工大病医疗保险，制定的办法措施等针对性很强，一定程度上改善了农民工的医疗保障状况。

　　但是，由于制度实施主要依赖行政性推动，不免有些仓促，缺乏对农民工群体特征与疾病现状全面深入的基线调研，有的规定不尽明确，操作性不够强，农民工参保率并不高。距离建立低费率、广覆盖、可转移，并能够与现行医保制度衔接的农民工医疗保险办法，还面临很多矛盾与问题；如何从体制和制度上确保他们的医保权利，真正实现“2020年人人享有基本医疗保障”，也还有很长的路要走，对决策层与管理层也是严峻挑战与考验。从现行的农民工医保制度设计与政策实施看，存在着以下问题：

　　首先，现行医保制度设计的还有疏漏与缺失。现行的医保制度，是按照就业与非就业人群及职业区分的城镇职工、居民、新农合制度，从制度设计与政策规定看，似乎都能覆盖农民工，然而现实却是另外一回事。

　　一是一部分农民工被排除在制度之外。在城市二元劳动力市场中，农民工大病医保参保率较低，一部分农民工采取非正规就业方式，集中在规模较小、无组织结构简单，管理较差的商业和服务业就业，或者成为与正式员工待遇不同的“临时工”，一般都没有签订劳动合同。有学者认为，非正规就业是数以亿计的流入大中城市农民工就业的主要形式。然而，目前的农民工大病医保制度设计，却是以与用人单位签定劳动合同、正规就业为前提的。这就首先把进城务工及本地乡镇企业的农民工，以及部分未签订正式劳动关系的、外来频繁流动的、从事家政服务等，灵活就业的农民工排斥在制度外。据调查，如有的城市未签订劳动合同的农民工高达65.3%，使大病医保覆盖人群十分有限。

　　二是新农合制度设计的疏漏与不足。新农合制度设计主要针对农村常住农业人群，忽略了流动的农民工群体。其筹资一般采取上门收费办法，收费时间缺乏明确具体规定，有的缴费政策不精细，漏保、迟保都不算数，对于长时间在外流动的农民工很不公平，使其参合极具局限性；参合的就医政策与待遇享受也缺乏灵活性。2005年国家审计署的报告明确指出，一些地方对外出农民工医疗费报销限制较多，导致农民工参加合作医疗比例较低，影响受益程度。一些县（市）对外出农民工一旦患病，外地治疗后需回本地报销，报销范围比较窄、报销目录限制较多，免赔额高，即使可报销也只能报20％左右或更低。使得农民工的患病后的费用负担期望与实际能够获取的待遇相差较大。加之服从属地原则，难以适应工业化、城市化对促进和保护劳动力流动的医疗保障与健康需求，直接影响参合的积极性。

　　三是城镇居民医保制度也与其无缘。由于社保政策已经将农民工归属于就业群体，并纳入到城镇职工医保体系，因此，2007年启动的，能得到政府补助的城镇居民医保也与他们无缘。可以说农民工游离于整个医保“安全网”之外，农民工医保政策处于城镇职工、居民医保和新农合三大制度的灰色结合区，使农民工参保限于尴尬境地。

　　四是农民工医疗救助状况也令人堪忧。2003年虽然已经实施了的农村贫困人群医疗救助，但他们长期在外务工，患了大、重病，远水解不了近渴，难以及时得到农村医疗救助制度的实惠。2005年启动的城市医疗救助压根儿就没有他们的份儿。农民工处于社会与医疗保障制度体系的边缘，虽然身在城，却不属于城市人，城镇社区卫生服务也没有把他们的公共卫生服务及小伤小病纳入管理。他们远离家乡，患了大、重病既没有家人扶助，也缺少邻里互助和社区管理，其次，已有的大病医保制度衔接不畅。医疗保险属地化管理及城乡医疗保障制度脱节是农民工难以享受医保待遇的重要障碍。