【案例三】

　　医院伪造病史 被暂停结算资格

　　2010年3月，市医保监管部门接到群众举报，反映某医院存在严重违反医保规定的行为。经调查核实，该院的多个科室擅自为尚未出院的参保病人办理虚假出院手续，并将其发生的住院医疗费用，通过冒用其亲属医保卡和伪造住院病史的方式进行结算，共发生违规结算43人次。另经检查发现，该院2009年共发生不合理住院共676人次，违规结算医保费用合计达25.86万元。

　　根据相关规定，市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）对该医院给予全市通报批评，追回违规结算费用，行政罚款5万元。同时对违规的相关科室和医务人员暂停医保结算资格。

　　分析

　　“假出院”是典型的伪造病史记录结算医保费用的违规行为。《医保监管办法》第十七条（定点医疗机构、定点零售药店严重违反医疗保险规定的法律责任）中明确了“以伪造或者变造的病史记录、处方、账目、医疗费用单据、上传数据等，进行基本医疗保险费用结算的”属于严重违反医疗保险规定的行为，应当责令改正，追回相关医保费用，并可处以警告或3万元以上10万元以下的罚款。情节严重的，还应当中止其医保结算关系或取消其医保定点资格。

　　【案例四】

　　医生违规开药 吊销执业资格

　　2010年5月25日，浦东新区六里派出所接到市民送来的一个无人认领的包裹。据介绍，包裹是该市民在公交车上发现的。民警在清点包裹时，发现里面除了现金和其他物品外，还有14张本市参保人员的医保卡。值班民警警觉地意识到失主可能存在收购、租用医保卡的嫌疑，于是根据包裹里面的信息，联系上失主傅某。傅某来到派出所，在无法说出包内医保卡来源和用途的情况下，不得不承认了收购租用医保卡配药贩卖的事实。

　　经调查，2008年1月至2010年4月期间，傅某采用小恩小惠再按次或按月付费的方式，从他人处收集了44张医保卡，到多家定点医院通过代配药的方式大肆开药，再低价转卖给药贩子牟利，总计骗取医保基金近50万元。近日，傅某已被浦东新区法院以诈骗罪一审判处有期徒刑10年6个月，罚金2万元。

　　调查中发现，傅某超量配购的药品绝大多数都是两家定点医疗机构的三位医生开出的，药品价值少则五六万元，多则20多万元。这些医生完全无视诊疗常规和医保门诊就医管理规定，对傅某持多张医保卡就医开药的异常行为视而不见，在本应记录诊疗情况的就医记录册上未写一字，为傅某的骗保行为大开方便之门。调查显示，傅某曾一次持10张医保卡到上述某位医生处开药，从挂号到结算不超过2分钟。日前，市卫生局、市医保办已分别对该案中涉及的违规医务人员给予吊销医师执业资格、暂停医保结算资格等处罚。

　　分析

　　傅某骗保案暴露出一些医务人员受利益驱使，违背职业操守，无视诊疗常规和医保门诊就医用药的有关规定，违规开药，给不法分子以可乘之机。

　　7月1日起正式实施的《中华人民共和国社会保险法》第八十七条明确规定：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”