第四章　基本医疗保险待遇

　　第三十条　依照本办法规定缴纳基本医疗保险费的参保人员，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。

　　第三十一条　首次参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的人数较少的用人单位（10人以下）及其职工以及个人单独参保的人员，在从缴费之日起的6个月内，可以使用其个人医疗帐户支付所发生的符合规定的医疗费用，个人医疗帐户不足支付的部分，全部由个人自付。6个月后方可按规定享受基本医疗保险的其它待遇。

　　除上述之外的用人单位及其职工，首次参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的，从次月起享受基本医疗保险待遇。

　　第三十二条　参保人员发生的基本医疗费用，按照由市医保部门制定的基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录等有关规定执行。

　　第三十三条　参保人员患病，必须持由医疗保险经办机构制发给参保人员本人的《医疗保险证》、《医疗保险病历》及《医疗保险卡》（医疗保险卡的管理办法由市医保部门另行制定），到由医疗保险经办机构为其确定的定点医疗机构就诊，其发生的基本医疗费用，按下列规定支付：

　　（一）设立社会统筹基金的起付标准，在职职工为本人年缴费工资总额的10%，退休人员为本人上年度退休金总额的5%.

　　（二）参保人员（含退休人员）发生的门诊就诊费用，先从个人医疗帐户支付，用完后，进入社会统筹基金起付标准，在起付标准以内，由个人支付。超过起付标准以上部分的门诊费用实行不同等级定点医院，社会统筹基金和个人不同负担比例的办法。即在三级医院就诊的，社会统筹基金支付65%，个人支付35%；在二级医院就诊的，社会统筹基金支付70%，个人支付30%；在一级医院及其他定点医疗机构就诊的，社会统筹基金支付75%，个人支付25%.

　　（三）参保人员发生的住院医疗费用，先从个人医疗帐户支付，用完后，进入社会统筹基金起付标准，在起付标准以内，由个人支付。超过起付标准以上部分的住院医疗费用由社会统筹基金和个人按比例共同支付，并采取三段累进制的办法。即5000元（含5000元）以内，社会统筹基金支付80%，个人支付20%；5000元以上至10000元（含10000元）的部分，社会统筹基金支付90%，个人支付10%；10000元以上至年最高限额的部分，社会统筹基金支付95%，个人支付5%.退休人员住院医疗费用的个人支付比例为上述个人支付比例的一半。

　　（四）年度内，每一参保人员由社会统筹基金和个人按比例共同支付的年医疗费用最高限额为3万元。超过最高限额以上部分的医疗费用，按本办法第五章的规定执行。但缴费年限不足五年的参保人员，每相差一年，其医疗费用最高限额即下降5000元，下降后的实际限额与本条款所规定最高限额3万元之间的差额部分，基本医疗保险基金不予支付。

　　（五）参保人员在基本医疗保险中个人自付的医疗费用（不含特种检查治疗、控制药品、超范围药品、超报销项目、超过最高限额以上及不足缴费年限部分的个人自付费用），年度内最高不超过3500元，超出3500元以上的部分，由社会统筹基金支付。 禁止参保人员将本人的《医疗保险证》、《医疗保险病历》、《医疗保险卡》转借他人使用，不得冒用他人《医疗保险证》、《医疗保险病历》、《医疗保险卡》就医购药，或者采用伪造、涂改处方、医疗费用单据等手段虚报冒领医疗费用。

　　第三十四条　患有国家规定的特殊病种（甲类传染病、狂躁型精神病），实施计划生育手术及经鉴定为手术后遗症（经县以上计划生育委员会会同有关部门鉴定确认）和见义勇为负伤（经政府有关部门认定）的参保人员，所需符合规定的医疗费用由社会统筹基金支付。

　　患有癌症、慢性肾衰竭疾病的参保人员，所需治疗癌症及进行肾透析超过起付标准以上的符合规定的医疗费用，由社会统筹基金支付。

　　第三十五条　参保人员凭二级及以上定点医院处方在定点药店购药，以及自购由医疗保险经办机构公布的《医疗保险自购药品目录》中药品的费用，由个人医疗帐户予以支付，个人医疗帐户不足支付的部分由个人自付，但个人自付的部分不得纳入起付标准予以累计抵冲。

　　第三十六条　参保人员门诊、住院期间进行彩超、核磁共振、CT（头颅或全身）和ECT、TCT检查、体外震波碎石治疗胆结石、微波透热照射治疗和其他一次性收费在300元以上（含300元）的特殊检查、治疗，其费用由社会统筹基金支付70%，个人支付30%.