几经周折，记者终于联系到了山西省的一位医保稽核人员。在保证匿名的条件下，他向记者揭开了隐藏在“医保基金诈骗案”背后的黑幕。

　　“事实上，诈骗医保基金的主要还是医院内部的工作人员，最近在贵阳发生的医保基金诈骗案就是个典型案例。”这位医保稽核人员告诉记者，个人诈骗医保的案例虽然并不鲜见，但是真正危及医保基金安全、侵害参保者权益的还是医院工作人员的违规现象。

　　“去年，我们在对山西某医院的稽核中，发现该院的‘动态血压监测’病例中全部没有图文报告。经过了解我们发现，医院根本没有为患者做‘动态血压监测’，只是用血压计为患者进行血压测量，仅此一项基金就需要患者多付62万元。”这位医保稽核人员告诉记者。

　　据介绍，促使这种不合理用药现象产生的原因，有医生个人行为，也有科室操作行为，还包括医院、药商诱导行为。目前，这种表现形式已经分成了几大“帮派”：

　　帮派之一：无明确指征用药或选药不当。

　　在医保稽核人员提供的材料中，记者看到了多起乱用药或者过度用药的行为。用这位医保稽核人员的话来说，“有些医院对某种药的使用已经到了‘极致’”。

　　某三甲医院的骨科在无菌手术前后广泛、大量、超限使用抗生素现象普遍存在，更有术后直接使用“万古霉素”的。而主治大夫对此的解释是“为了预防和控制可能发生的感染”。另外，放化疗无明显肝损害、骨髓损害和消化道反应，使用大量的保肝药、促干细胞生成药物、镇吐药等等也是比比皆是；

　　某位心血管病人住院17天，用了近二十种中、西药品，还出现了两种互相抵抗的药品混合使用的情况；

　　不分时间、不分对象，超范围、超剂量、超时间、超疗程地重复使用一些中成药，如补肾的地黄丸，因时令不同、病情不同则用药不同，但在所查的部分病历中，六味地黄丸、知柏地黄丸、麦味地黄丸、杞菊地黄丸、金匮地黄丸的使用几乎达到了“通用”的地步；

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　　“不合理用药品种最多、最不合理的首推抗生素，而这种现象在多家定点医院都或多或少地存在。”稽核人员向记者表示。

　　帮派之二：过度化验

　　稽核人员在对某中医院核查中发现，某患者的上传信息中“一般细菌培养及鉴定”的项目数据高达17次，超出实际报告结果5次；而“常规药敏定性试验”的5条信息在病历中也查无结果，即无此项报告单，仅此两项该医院就虚套基金800元。

　　帮派之三：挂床住院

　　“这种情况在各医院普遍存在。”医保稽核人员解释说，“挂床住院”是指出现了“五不符”现象，即卡与人、人与病、病与药、药与量、量与费不相符，“一次，我们在对某三甲医院进行晚间巡检时，发现一位住院参保患者不在床位。经查询了解到，这个人实际在北京就医，住院开药的费用却发生在太原。这种恶意套保的现象大多发生在本院职工及其亲友之类的‘特殊人群’中。”

　　帮派之四：利用住院医疗费用的申报套取基金

　　存在无据可查、申报不实、过度申报、套项申报，即将无收费标准的项目套用标准项目进行收费。如某医院根本没有Y刀设备，而将钴60放射进行套项申报，Y刀一个疗程为一万多元，钴60放射每次只能收费25元。