杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市

　　基本医疗保险单病种结算管理办法

　　（试行）的通知

　　杭政办函〔2012〕7号

　　各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各直属单位：

　　《杭州市基本医疗保险单病种结算管理办法（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。

　　二○一二年一月十三日

　　杭州市基本医疗保险单病种

　　结算管理办法（试行）

　　为贯彻落实国家、省、市医药卫生体制改革精神，进一步完善我市基本医疗保险费用结算管理制度，合理有效使用基本医疗保险基金，切实减轻参保人员的医疗负担，根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、《中共杭州市委、杭州市人民政府关于印发〈杭州市基本医疗保障办法〉的通知》（市委〔2010〕13号）和《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法的通知》（杭政办函〔2009〕403号）有关规定，特制定本办法。

　　一、单病种结算是指以单个病种或治疗方式（以下简称病种）为核算单位的基本医疗保险医疗费用结算管理方式。

　　二、纳入单病种结算管理的病种根据以下原则选择确定：

　　（一）常见病、多发病；

　　（二）诊疗规范和治愈标准比较明确；

　　（三）诊疗过程差异不大，疗效确切，预后良好；

　　（四）质量易于控制，成本易于核算。

　　三、单病种结算管理具体实施方案包括进入标准、退出标准和结算标准等内容。进入标准和退出标准原则上根据临床路径、本市医疗服务实际和医疗保障管理要求确定。结算标准是指对具体病种诊治期间发生的符合基本医疗保险支付范围，用于单病种结算的医疗费（不含自理、自费医疗费，以下简称医疗费）的最高限额。

　　四、纳入单病种结算管理的具体病种和单病种结算管理实施方案，由市人力社保局公布并适时调整。

　　五、城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员（以下统称参保人员）可在本市所有具备诊治条件的定点医疗机构自行选择就医。

　　六、定点医疗机构应将符合单病种结算范围的参保人员纳入单病种结算管理，并在确保医疗质量的前提下，合理控制医疗费用。

　　七、参保人员按病种结算标准和规定的支付比例结算医疗费，其中实际发生的医疗费低于结算标准的，按实际发生额和规定支付比例结算。参保人员按单病种结算的医疗费计入本人当年度最高支付限额。单病种结算管理实施方案中另有规定的除外。

　　八、医保经办机构每月按医疗机构申拨金额的95%拨付单病种医疗费。单病种结算管理实施方案中另有规定的除外。

　　九、每年4月底前，医保经办机构对上年度纳入单病种管理的医疗费按以下规定进行清算。

　　（一）实际发生的医疗费低于结算标准的，先由医保基金按规定比例支付，其中低于结算标准20%（含）以内的，差额部分由医保基金再按60%的比例予以支付，低于结算标准20%以下部分医保基金不予支付；

　　（二）实际发生的医疗费高于结算标准的，结算标准以内的医疗费由医保基金按规定比例支付，超过结算标准20%（含）以内的部分，由医保基金再按该医疗机构基金平均支付比例的60%予以支付；超过结算标准20%以上部分，医保基金不予支付，由定点医疗机构承担。

　　十、定点医疗机构应按规定做好单病种结算管理服务工作，不得出现以下违规行为：

　　（一）推诿、刁难重症患者；

　　（二）违规变更疾病名称、伪造病历；

　　（三）放宽住院标准，或未按出院标准提前让病人出院（患者要求的除外），或让未痊愈病人出院后，再以其他疾病办理入院治疗；

　　（四）其他违规情况。

　　十一、参保人员在治疗期间出现严重并发症或者因合并其它疾病不符合单病种结算管理规定的，可由定点医疗机构提出申请，经参保人员书面确认后，退出单病种结算管理。市医保经办机构应加强对单病种结算管理退出情况的检查考核。

　　十二、实行单病种结算管理的医疗费用，按结算标准纳入总额预算管理范围。

　　十三、萧山区、余杭区和五县（市）可结合本地实际参照执行。

　　十四、本办法自公布之日起30日后施行，由市人力社保局负责牵头组织实施。