杭州市萧山区人民政府关于调整和补充基本医疗保险有关政策的通知

　　各镇人民政府、街道办事处，区政府各部门、各直属单位：

　　我区城镇职工基本医疗保险制度改革一年多来，新制度总体运行平稳，收支平衡，较好地保障了广大参保人员的基本医疗需求，实现了新老制度的平稳过渡。但由于杭州市基本医疗保险制度的重大调整，对我区既定的医保政策产生了较大影响。为了缩小与杭州市医保政策上的差距，以确保我区医保制度的平稳运行，现对我区医保的有关政策规定作以下调整和补充：

　　一、扩大基本医疗保险参保范围

　　（一）按“双低”标准参加基本养老保险的非公有制企业，在职职工基本养老保险参保率达到80%以上，并已参加基本养老保险的人员，均可向区社保中心申请办理参加基本医疗保险。

　　（二）以个人名义参保的人员，在缴纳基本养老保险费的同时，也可申请参加基本医疗保险，并从办理参保手续之月起的六个月后，按城镇职工的规定享受同等的医疗保险待遇。

　　二、调整基本医疗保险费缴纳比例

　　（一）企业及参照企业参保的有关单位，其缴纳医疗保险费的标准，由原按上年全省职工平均工资的5%调整为按6%缴纳。

　　（二）纳入国家公务员医疗补助范围的机关及事业单位，其缴纳医疗保险费的标准，由原按上年全省职工平均工资8%的比例调整为10%，其中8%用于建立医保统筹基金，2%划入职工个人帐户。

　　（三）以个人名义参加基本医疗保险的人员，其缴费标准由原按上年全省职工平均工资5%的比例调整为按上年全省职工平均工资的80%的6%。

　　三、调整大额医疗费用补充保险个人缴费标准

　　各类参保人员（含退休退职人员）大额医疗费用补充保险的缴费标准，由原每人每年缴纳24元（每月缴纳2元）调整为每人每年缴纳36元（每月缴纳3元），其中在职人员应缴的保费由所在单位代扣代缴，退休退职人员应缴的保费由社保机构在发放养老金时按月扣缴。

　　四、调整住院及规定病种门诊起付标准

　　（一）调整基准起付标准：住院或规定病种门诊统筹基金的起付标准，三级及相应医疗机构由原1800～2000元调整为800元；二级及相应医疗机构由原1400～1600元调整为600元；一级及其他医疗机构由原1000～1200元调整为400元。

　　（二）实行多次住院递减起付标准办法：在一个自然年度内，每次住院均设起付标准。其中第一次住院按照基准起付标准执行，第二次住院按基准起付标准的75%计算，第三次及以上住院按基准起付标准的50%计算。因患各类恶性肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的，按首次住院的定点医疗机构等级计算住院起付标准。

　　（三）规定病种门诊医疗费的结算：在一个自然年度内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算。该类病人在结算一个年度内最高支付限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。

　　（四）取消原起付标准报销办法：调整起付标准后，移交社保管理人员在住院和规定病种门诊时，所发生的起付线以下部分医疗费不再列入统筹支付。

　　五、调整统筹基金支付最高限额

　　在一个自然年度内，参保人员发生的由统筹基金和个人共同承担的医疗费用，其最高支付限额由原规定的4.5万元调整为6万元。最高支付限额以上部分医疗费通过大额医疗费用补充保险的途径解决。

　　六、调整统筹基金的分段报销档次

　　（一）住院起付标准以上至2万元的（含2万元），在职人员负担20%，退休（职）人员负担15%。

　　（二）2万元以上至4万元的（含4万元），在职人员负担15%，退休（职）人员负担10%。

　　（三）4万元以上至6万元的（含6万元），在职人员负担10%，退休（职）人员负担5%。

　　（四）建国前参加革命工作的老工人按退休人员的自负标准减半承担。

　　七、基本医疗保险费的补缴

　　（一）参保职工在办理基本养老保险补缴时，本人要求补缴基本医疗保险费的应允许其补缴，但补缴年限必须与补缴养老保险费的年限同步。

　　（二）参保人员达到法定退休年龄时，基本医疗保险缴费年限不足20年的，由参保单位或参保人员一次性补缴满20年的，方可继续享受基本医疗保险待遇。

　　（三）参保人员因工负伤提前退出生产（工作）岗位，用人单位应在办理领取伤残津贴手续时，一次性缴足距法定退休年龄时止的基本医疗保险费，方可享受基本医疗保险待遇。其他符合法规政策规定办理退休、退职手续的，如缴费年限满20年以上，其提前退休的年限不再办理补缴。

　　（四）基本医疗保险费的补缴基数以补缴时上年全省职工平均工资为基数，费率按办理补缴手续时的正常缴费标准缴纳。

　　（五）参保人员应当连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄，如连续中断缴费三个月，即视为中断参保。第四个月起停止享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。

　　（六）因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的，由参保单位按规定补缴。参保人员在中断期间发生的医疗费，除应当由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位负责支付。

　　八、调整中断缴费人员退休后的医疗费个人承担比例

　　参加基本医疗保险的人员在缴费时间段内，其基本医疗保险费不得停缴。一旦中断缴费，应及时办理补缴或在办理退休时按规定进行补缴。不按规定办理补缴的人员，其医疗保险待遇酌情降低享受：

　　（一）基本医疗保险缴费年限（含补缴年限，下同）在20年以上，25年以下的，累计中断缴费1年以上（含1年，下同），其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15%。

　　（二）基本医疗保险缴费年限在25年以上，30年以下的，累计中断缴费1年以上，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10%。

　　（三）基本医疗保险缴费年限在30年以上的，累计中断缴费1年以上，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5%。

　　九、当年和历年医疗保险个人帐户金额的使用

　　基本医疗保险个人帐户金额分为当年个人帐户金额和历年个人帐户金额。其中当年个人帐户金额用于支付当年符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费。历年个人帐户金额用于符合基本医疗保险列支范围，按规定应当由个人承担部分的门诊医疗费、规定病种门诊和住院医疗费（含起付标准部分），以及大额补充医疗费的自负部分。

　　十、调整公务员报销的自负标准

　　（一）在一个自然年度内，列入公务员医疗补助的参保人员，符合基本医疗保险规定范围内的普通门诊医疗费用，先从其当年个人帐户中支付，当年个人帐户资金支付完毕后，在职人员自负达到600元，退休（职）人员自负达到500元以上的超支部分，再按原规定的支付渠道和标准列报。

　　（二）在一个自然年度内，列入公务员医疗补助的参保人员，发生的符合基本医疗保险开支范围的规定病种和住院医疗费、大额补充医疗费用，在职自负达到600元，退休（职）自负达到500元以上的超支部分，按公务员报销的渠道和标准给予报销。其中自负段的医疗费、纳入公务员医疗补助报销后应由个人承担部分的医疗费，以及当年超过门诊自负部分的医疗费，在历年结余的个人帐户中支付。历年帐户金额支付完毕的，由本人以现金结付。

　　十一、二等乙级及以上革命伤残军人自理部分医疗费

　　二等乙级及以上革命伤残军人发生的符合有关规定的自理部分医疗费，先由其当年和历年个人帐户资金支付。当个人帐户支付完毕后，其中移交社保管理的人员在定点医疗机构的医疗费用方可列入统筹基金支付；由单位管理的人员仍按原渠道解决。

　　十二、临时外出人员医疗费的结报

　　临时外出（含因公出差）的参保人员在外地因急诊住院，可选择当地一家非营利性医疗机构就医，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，在省内非定点医疗机构诊治的先由个人自理总医疗费的15%，在省外医疗机构诊治的先由个人自理总医疗费的20%后，再按规定列入统筹支付。

　　十三、进一步明确不列入基本医疗保险基金的支付项目

　　（一）属于工伤范围的工伤和工伤旧病复发的医疗费用；

　　（二）属于生育保险参保范围的女职工生育，计划生育手术及其发生后遗症的医疗费用；

　　（三）交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他应当由赔偿责任者支付的医疗费用；

　　（四）出国、出境期间发生的医疗费用；

　　（五）因违法犯罪、自杀、自伤、打架、斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用；

　　（六）未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的医疗费用；

　　（七）在省规定的药品目录、治疗项目、医疗服务设施标准范围以外的医疗费用。

　　十四、非企业和单位人员的医保个人帐户

　　凡以个人名义参保的人员在退休前不建立医保个人帐户。以个人名义参保的原城镇失业人员和“协缴”人员在办理退休手续后，按规定缴纳一次性托管费的，其医保个人帐户由社保机构负责建立和管理。

　　十五、参保企业在职人员医保个人帐户的管理

　　企业和参照企业参保的单位，其职工的医疗保险个人帐户暂由单位自行管理，具备条件的单位也可委托社保中心管理。委托时由企业申请，社保机构审核批准后给予办理（具体办法另行制订）。

　　十六、提高普通病房的床位费标准

　　参保人员住院列入基本医疗保险统筹基金支付的普通病房床位费标准，由原暂定每日20元提高到每日最高不超过30元，实际发生的普通病房床位费低于额定最高标准的，按实际发生额列入报销基数。

　　十七、机关事业单位女职工生育保险费用统筹支付标准

　　机关事业单位在编女职工计划内生育，实际发生的生育费用难产控制在上年全省职工平均工资20%，平产控制在上年全省职工平均工资15%以内列入统筹支付。实际发生的生育费用低于上述标准的按实际发生额列入统筹支付。

　　十八、机关事业单位职工工伤处理

　　机关事业单位在编人员发生工伤后符合规定范围内的医疗费用（含工伤旧病复发治疗所发生的医疗费），先由社保中心按照基本医疗保险的有关规定列入统筹基金支付，其余部分由所在单位给予报销。