3月16日召开的国务院深化医改领导小组第六次全体会议指出,今年医改的重心要放在保基本、强基础、建机制和推进门诊统筹,发挥好医保对人民群众看病的保障作用上。作为国内率先建立全市统一门诊统筹制度的城市,珠海的医保改革更加引人瞩目。

　　从“卖方市场”回归“天使”“普通门诊统筹”改变了什么

　　位于珠江口西岸的斗门区白蕉镇新沙村卫生服务中心是珠海市政府2009年投资兴建的120个村级卫生服务中心之一。洁白的三层小楼落成之日,一整套全新的基层医疗服务设备已经到位,科班出身的全科医生经过严格挑选和专门培训也相继上岗。

　　更让新沙村2300多村民惊讶不已的是,一项惠民的乡村医疗制度也同时建立:村民每年的全额参保费均由村集体支付。过去若是生了大病,只能跑上几十里路到市区医院,动辄花上好几百元的村民们,如今只花几块十几块钱,就能在家门口享受到方便合理的医疗服务。村卫生服务中心还为每个村民建立了个人健康档案,大学生村医针对预防保健和倡导科学健康的生活方式对村民进行人性化的服务和指导,尤其是对村里那些患有高血压、糖尿病、冠心病和脑血管疾病以及上了年岁的老人们进行三天一调理,十天一诊治的特殊关怀。

　　斗门区白蕉镇卫生院青年医师黄悦强毕业于广西中医学院,去年在珠海市人民医院参加了全科医生培训后,被选调到偏僻的珠海西区,当了一名村医。黄悦强对记者说,自己刚当医生时,每当院长和科室主任们层层加码地下达必须完成的处方指标、兑现奖惩和开药提成时,就有一种羞辱感。他亲眼看到不少医生为了逃避处方数额过大被查处,竟然弄虚作假编造空头处方,滥用抗生素和名贵进口药在医院里更是司空见惯。当了村医后,他开出的每张处方从过去平均300多元下降到了30元左右,虽然这处方的药物价格缩水了十倍,但是患者却得到了更加合理有效和及时便捷的治疗,更因为医疗行为回归了理性、医生职业回到了本来角色,作为村级医保定点卫生服务中心的医生,自己的经济收入不减反增。这一切都是珠海市基本医疗保障制度带来的重大变革。

　　珠海市人力资源和社会保障局局长闫昊波对记者说,珠海前些年和全国大多数城市一样,在总体的制度设计上采取的是“住院+门诊特定病种”的“风险保障型”医疗保险体系,在市场化的医疗环境下,一切医疗行为几乎都变成了供求双方信息不对称的、完全由医疗机构及其医生说了算的卖方市场。这些问题直接导致了医院以药养医、过度治疗,从而引发了普通群众抱怨“看病难”、“看病贵”的严重后果。而普通门诊统筹制度则是以社保年度定额筹集,按保障人头年均100元付费,由定点卫生服务中心医生灵活掌握的一种以参保人群疾病预防为主的“健康保障”模式。参保人在选定的普通门诊统筹定点医疗机构就医时,所发生的符合规定的门诊费用由基金支付70%,个人自付30%;转诊到综合性医院或专科医院所发生的医疗费用,个人自付则为70%,基金支付30%。社会保险经办机构对社区和村卫生服务中心年结算额度96%以内部分据实结算,提取4%用来调剂和平衡基层卫生服务中心由于服务人群及其疾病差异而出现的贫富不均。半年多来,珠海市十余家三甲、二甲医院和专科医院纷纷与第一批定点的27家城镇社区卫生服务中心及其120家村级卫生服务网点签订“双向转诊”协议,一大批医疗专家走出大医院,争相深入到基层卫生服务中心去免费培训全科医生,建立起了大医院业务科室与最基层卫生网站之间密切的专科指导和危急患者转诊的绿色通道。

　　从“看钱施治”到“因病施治”医疗资源市场化屏障是怎样打破的

　　任何一项制度的实现都是不同社会群体之间利益博弈的结果,也是某种既定利益格局的表现形式。闫昊波在接受本报记者采访时说,近年来我国各地医院的医疗事故和医患纠纷一直处于高发期,医疗欺诈和管理难其实都是制度设计上的不合理造成的。而这种制度沉疴在偏袒少数富裕人群和医药产业链条上既得利益阶层的同时,也在滋生着医药卫生领域的腐败,侵害着普通群众的身心健康和医护人员的职业道德。只有打破这道以医疗资源市场化、医疗行为向钱看为特征的制度屏障,真正覆盖城乡的基本医疗保障体系才能建立起来,珠海为此经历了12年的制度变革。

　　作为我国最早建立的经济特区之一和新兴的移民城市,珠海的市区镇三级医疗机构多是政府投资的公办医院,而现有74家城镇社区医疗机构却是清一色的民间投资,无论是公办大医院还是民办社区卫生服务站,当他们处于同样的医疗市场空间去争抢同一块蛋糕的时候,本该恪守的职业道德便显得无足轻重了。虽然珠海曾用10年时间建立起了包括职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险和城乡居民基本医疗保险等四项制度,表面上看起来实现了对保障对象的制度性全覆盖,但普通群众“死得病不得”和“小病拖，中病扛,大病等着见阎王”的尴尬处境并没有得到多少改观。

　　闫昊波表示,在体制改革上被国家赋予先行先试权的珠海市政府,依据珠海已经具有的经济实力、自身的医疗保险筹资能力和医疗保险基金余额逐年增加等基础条件,于2009年率先提出了建立基本医疗保险普通门诊统筹制度的改革目标,决定从当年7月1日起,对不同体制、不同人群实现普通门诊统筹共济、统一管理和统一待遇水平,采用统筹基金、财政补贴和个人缴纳相结合的按服务人头付费方式,建立起“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的就医引导和双向转诊机制。通过有效的经济杠杆,既从根本上促进了医疗机构改变过去市场化的医疗行为,对参保患者实行因病施治、合理检查、合理用药,又为最贴近参保人的基层医疗机构提供了充分而可靠的经费来源。

　　从“此消彼长”到“和谐多赢”公益性与可持续性的结合点在哪里

　　建立普通门诊统筹制度,必然要打破医药市场原有的利益格局,阻力和非议不可避免。

　　首先,是各级各类医院对该制度的保守甚至抵制的态度。过去那些有一定经济能力的参保人,硬着头皮挤进大医院看病,如今为了普通门诊医药费能报销70%和上不封顶的实惠,纷纷转头去了家门口的定点社区或乡村卫生服务中心。医院门诊量的锐减以及诊疗费的下降让院长及其承包科室的主任们慌了手脚,有的甚至公开抵制这种“不利于大医院发展”的蛋糕分配法。

　　珠海市人力资源和社会保障局医保科科长程智涛对记者说,其实,这些院长们看到的只是改革带来的“减法”,原先全市参保人的个人医保账户和门诊统筹资金每年约6.3亿元,几乎都被几家大中医院瓜分,如今要将其中约1.28亿元的普通门诊统筹资金拿出来,按服务人头去购买基层卫生服务站中心的医疗服务,这样一来,留给这些医院的就剩下了门诊特定病种和大病住院部分的5亿多元了。而他们没有注意到的是,蕴含在大医院与基层卫生服务中心建立“双向转诊”联盟中的“加法”至少会抵消“减法”所造成的损失。一个不争的事实是,实现了以普通门诊统筹改革为标志的全民医保后,所有老百姓都敢看病了,也都不再抱怨看病难和看病贵了。程智涛说,一个良性循环和科学发展的医药体制与健康城市的氛围形成之日,正是所有医疗机构和全体老百姓都成为最终获益者之时。

　　其次,是那些暂时未能进入“定点”的私人诊所以及市场上顿时生意冷清了许多的药店店主们嚷嚷着要“上诉”。在珠海主城区香洲,未能进入首批定点的34家社区卫生服务站联名抗议,认为这项改革单单把他们推到了生死线上。程智涛解释说,医保基金只会有条件地为普通群众的基本医疗和公共卫生服务买单,而不会去为任何超出基本医疗保障范畴的商业行为支付成本。

　　记者在走访中了解到,珠海市实施普通门诊制度以来,位于珠海西区的斗门区白蕉卫生院和金湾区平沙卫生院日均门诊量净增了30%以上,而中心城区的珠海市人民医院和中山大学第五附属医院等大医院的门诊量均与往年基本持平。截至去年12月底,全市123万保障人群在社区基层就诊累计351242人次,次均医疗费只有51.71元,其中50元以下的处方占59%,门诊统筹基金实际支付1275万元;从基层社区或村级卫生服务中心转诊到上级协议医院的187人次,均次转诊医疗费仅172.2元,过去层出不穷的滥用药物和过度治疗等顽疾从此在基本医疗保障领域绝迹了!

　　香洲区湾仔医院门诊部主任鞏新成副主任医师对记者说,他在珠海从医17年来所一直期待的医患双赢和谐局面,现在终于因为一项普通门诊统筹制度的实施而出现了。珠海市人力资源和社会保障局副局长张笑天分析说,随着普通门诊统筹制度日益深入人心和全民参保热情的持续高涨,珠海终于利用经济手段和制度变革的双重力量找到了医疗卫生事业的公益性与可持续性的最佳结合点,既将产业化医院和商业化医疗行为转变为真正的非盈利性服务机构和人民群众的“健康守护神”,又把大量就诊患者留在了社区和乡村卫生服务中心,极大地推动了基层群众的疾病预防和健康管理工作,而这正是我国医疗卫生体制改革所追求的理想境界。