保本微利：挤压不合理医疗费

　　在太仓市人社局的一楼医保结算大厅，记者看到除了当地社保中心的报销结算窗口外，还有带有“PICC中国人保健康”字样的服务窗口，前来报销医疗费用的参保群众，可同时办理基本医疗和大病再保险两项补偿。

　　“在两个窗口报销医疗费用的参保人员，均是异地就诊和异地住院的人群，合署办公的方式，大大便利了参保人员。”中国人保健康苏州中心支公司总经理助理吴东坚向记者介绍说，在当地就医的参保人员，已经通过太仓市人社局统一发放的“社保通”卡实现了大病住院的即时结算，而合署办公以及信息共享的实现，是该项目得以推进的一个重要条件。

　　吴东坚介绍说，自去年7月该项目签订以来，政企双方成立联合办公室，公司向社保中心派驻了多名专门工作人员，接受社保中心的指导和检查，借助社保中心的信息数据库实时共享全市50万参保人员的医疗就诊信息。

　　“通过这一平台，我们能够参与医疗费用的审核，能够参与重点疾病尤其是恶性肿瘤、尿毒症、肾移植等病症的监管，能够定期分析每阶段监管的重点医院、病种、药品及收费项目，共同审核被保险人的医疗费用。”吴东坚称，通过实现过程管理，双方能够就各项风险信息及时进行沟通和交流，共同协商解决问题方案，及时发挥双方的合力。

　　据悉，在太仓市社保中心的统一组织和授权下，中国人保健康已经建立起医院巡查队伍，在不影响医院正常业务工作的前提下，定期或不定期地到医院稽核巡查，以明查暗访的方式，对重点医院进行风险控制。

　　为提供权威的医疗评审意见，中国人保健康将借助自身平台和资源优势，创建江苏省内权威的医疗专家评审制度，定期审核和检查当地的大额医疗费用病历。

　　据吴东坚介绍，根据大病住院补充保险的特点，中国人保健康计划建立《大病住院医疗再保险风险预警管理规定》，通过对大病住院医疗再保险的收入、支出、赔付特征进行跟踪，选择相关数据作为指标，实行有效的风险预警机制。

　　“虽然在保险内容和范围上，太仓市的做法定位于大病住院医保政策内的自行负担费用，较‘湛江模式’有了新突破，但在本质上，仍然牢牢遵循了‘病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查’全流程医疗风险管控机制的宝贵经验，我们相信，在健康保障领域，政企合作的空间依然很大，商业保险能够有效发挥不可或缺的补充作用。”王笋称。