就医成因

　　1、限于本地医疗水平的限制，一部分重病人和经本地定点医疗机构长

　　[异地就医]

　　异地就医

　　期

　　治疗效果不明显的病人转外就医。

　　2、一部分人员在本地以自由职业者身份参加养老保险和医疗保险，但平常在外地工作，生病时在工作所在地就医。

　　3、部分职工退休后，怀念故土回家乡养老，在家乡当地医院就医。

　　4、一些企业在外承包工程或在外地设立营销机构，职工长期在外地工作、就医。

　　申办人员

　　1、退休异地安置的参保人员；

　　2、退休后在境内同一异地居住半年以上的参保人员；

　　3、常驻境内异地工作的参保人员。

　　就医规定

　　1．参保人办理异地就医确认手续后，方可在经认定的异地定点医疗机构就医。其个人医疗帐户金额可凭医保卡的任一营业网点支取，用于支会门诊一般疾病费用及在药店购药配药的费用。参保人员患病住院（含门诊特定项目治疗）可到已认定的当地定点医疗机构进行住院和门诊特定项目治疗，医疗费用先由个人垫付，自出院之日起1个月内，凭以下资料由参保单位向市医保中心申请报销；

　　1）医疗保险卡正反面复印件；

　　2）已确认的《异地就医申请表》复印件；

　　3）出院或诊断证明，属门诊特定项目的医疗费用需附经市医保中心审批的《门特申请单》复印件（急诊留观除外）；

　　4）医疗费用开支明细清单；

　　5）医疗费用的正式了票（背后有报销人签名）；

　　2．参保人员到外地（不包括港、澳、台地区）出差、学习、探亲期间患急病时，可到当地公立医院就医，门诊医疗费用由参保人员自理；经核准的住院（含急诊留观治疗）所发生的费用，由参保人现多垫付后，由单位经办人凭经下资料到市医保中心申请零星报销：

　　1）参保人单位证明；

　　2）医疗保险卡正、反面复印件；

　　3）出院或诊断证明；

　　4）医疗费用开支明细清单；

　　5）医疗费用发票（背后有报销人答名）；

　　6）住院病历复印件。

　　稽核方式

　　规定参保人员在异地入院后三日内向医保经办机构电话申报住院医院名称、地址、科室、床号、联系电话、病情，不按规定申报的，医保经办机构不予报销。医保经办机构在接到申报后根据该参保人员的此次住院病种、病情、病史等情况确定稽核方式。稽核方式有医保经办机构直接稽核、委托异地医保经办机构稽核、委托异地定点医院稽核。

　　直接稽核

　　[异地就医]

　　异地就医

　　医保经办机构直接稽核的方式有事前稽核、事中稽核和事后稽核三种情况。医保经办机构可根据实际情况单独采用或组合采用。

　　1、医保经办机构在办理转外就医批准手续时，对部分参保人员的病兆可以事前察看到的，在办理批准手续时先行要求参保人员本人到经办机构查看病情，进行事前稽核，出院后再与出院记录、出院证、费用清单进行对照审核，必要时可要求本人再次到医保经办机构察看治疗效果。

　　2、经批准的转外就医人员或异地居住人员在异地入院，医保经办机构接到申报后，如病史情况不清，对当前病情有疑问而出院后又难以核实的，为防止冒名住院、挂名住院直接派工作人员到所住医院进行现场稽核，必要时可摄取数码照片存入医保计算机管理系统备查。

　　3、办理转外就医批准手续时，医保经办机构对拟实施外科手术治疗的就医人员可要求其在出院后到经办机构察看手术情况，进行现场稽核后再报销费用。

　　4、对异地居住人员实施手术治疗的，申报时可要求其在出院后拍

　　[异地就医]

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　　摄展示其手术情况的局部和全身情况的照片与其他相关材料一并报医保经办机构稽核。

　　5、根据参保人员的病史档案情况进行稽核。逐步建立参保就医人员医疗档案，对已核实的病史情况进行记载，同时将档案的主要内容输入医疗保险计算机管理系统。医保经办机构在办理转外就医批准手续时可先行与参保人员的病史档案进行核对。对病史档案内记录的既有疾病的治疗，经批准在异地就医的，住院后申报的医院名称、科室、病种、病程等情况与病史档案情况相符的，医保经办机构不再直接稽核或委托稽核，报销时将参保人员提供的医疗费用清单、出院证、出院小结等材料与申报情况、病史档案进行对照审核。这种方式虽不能完全杜绝冒名和挂名，但有一定的效果且成本低。

　　机构稽核

　　建立医保经办机构协作机制，相互对居住在本地的异地参保人员就医进行管理，待遇的审核支付仍由参保的经办机构办理。对参保人员在异地住院实行委托当地医保经办机构稽核制度，管理的程序和要求可先行由医保经办机构之间相互协商，并逐步走向统一，适时出台全国性的医疗保险异地就医管理办法，使委托管理成为医保经办机构的正常职责。

　　建议国家劳动保障部统一为各地医保经办机构设立全国性的识别代码，按代码设置电子信箱，编写通讯录，并逐步建立起全国性的医疗保险内部网，便于各地医保经办机构之间的联系和交流。

　　医院稽核

　　各地在医疗保险制度改革之初大多规定转外就医实行指定医院制度，医保经办机构可逐步与符合条件的异地医疗机构建立定点关系，签订合同明确双方

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　　的权力与义务。规定异地居住人员和转院就医人员就医时到定点医院的医保办公室进行登记，由医院医保办工作人员对照医保证、、转外就医批准手续、异地定点批准手续等材料进行现场稽核，必要时直接与委托的医保经办机构通过电话、传真和电子信箱联系直接交流情况。向定点医院的医保办公室申告登记，一方面有利于住院情况稽核，另一方面可请医保办协助办理有关事宜，方便参保人员就医。医保经办机构对转往异地非定点医院就医则应从严控制。

　　委托医保经办机构通过电话、电子邮件或信函提出托管请求，——提供相关资料，——受托医保经办机构建立管理档案，——安排人员进行现场稽核，——反馈信息给委托医保经办机构。

　　受托的医保经办机构或定点医院实行现场稽核，一般应由两名以上工作人员办理，核对人证是否相符，有条件的可摄取异地就医人员的住院治疗照片，摄取照片时由一名工作人员在病床边与病人合照，另一名工作人员进行摄影，同时可拍摄参保人员的手术切口或病兆。照片可以电子邮件的方式传输给委托医保经办机构存入计算机管理系统备查与核对。

　　管理措施

　　1、同步推进三项改革，规范医疗机构行为。在全国严格推行住院实名制，医院收治病人时严格核对个人身份证，减少冒名住院。

　　2、实行异地就医医院等级制度。一般应要求异地就医医院等级在二级甲等以上。等级高的医院规模大，内部运作均按程序化管理，加之实行了计算机系统管理，票据、药品管理规范，出具的资料真实度高。而一部分小医院，由于缺少正常内部会计控制制度,对经济利益等因素考虑过多，医疗行为、费用记录不规范，医疗票据管理不严，确定为异地定点医院应从严控制。

　　3、加强对违规行为的处罚。出台参保人员违规行为处罚办法，严厉打击医保欺诈行为。对异地定点医院为参保人员冒名顶替、弄虚作假提供便利的，取消其异地定点医院资格，同时将情况反映给当地医保经办机构，并逐步发展到在全国医保系统内通过内部网络相互通报相关信息，将违规医院列入黑名单。可随形势的发展将定点医院、定点药店、参保人员的医保行为的诚信状况纳入社会诚信体系，动员全社会的力量来制约医保欺诈行为。

　　机制有待完善

　　由来

　　“异地就医”问题的存在由来已久，只要是医疗服务的享受者和费用支付者不是同一主体，这一问题就会发生。在公费、劳保医疗时代，其表现形式主要

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　　是出差在外人员的急诊、单位派驻外地人员的医疗，以及转往外地的就医。由于以往的公费、劳保医疗是单位管理，因此“异地就医”问题并没有成为一个社会问题。而当前“异地就医”之所以成为了一个群众反映较多的社会问题，主要与在社会主义市场经济体制下人员流动的自由度增大、现代企业经营范围的全国化甚至国际化，以及医疗保险制度的社会化等因素有关，这些因素使“异地就医”形式多样化、内涵复杂化、人群集中化。同时，从另一个角度分析，这一问题的凸显，也正是民生问题得到高度关注、社会民主进步的必然结果。而要妥善地解决这一问题也绝非易事，它涉及到制度和机制的改革与完善。

　　“异地就医”的三种情况

　　“异地就医”主要分为三种情况。一是一次性的异地医疗，包括出差、旅游时的急性病治疗以及病人主动转移到外地就医，所产生的问题是不能及时结算医疗费用。二是中短期流动、工作岗位不在参保地的人员的异地医疗，包括单位在各地的派驻人员、派驻机构在当地的聘用人员，还有一种情况是整个单位都处在流动状态，如建筑业等职工的就医，所产生的问题要么是不能参加医疗保险，要么是要垫付医疗费用。三是长期异地安置的退休人员的医疗。包括退休后户口从工作地迁移到安置地的人员，也包括托靠子女无户口迁移的人员，所产生的问题表面上是就医结算不及时、不方便，个人负担重，实质是安置地的医疗待遇往往要好于参保地，异地安置人员感到就医待遇不平等。

　　“异地就医”结算不方便

　　首先来看“异地就医”结算不方便的问题。对此问题有专家提出可以通过现代化的电子结算技术来解决，也有人提出像银行卡一样办个“全国一卡通”，这样到哪就医都可以刷卡结算。当然，这些想法是好的，但实现起来难度很大。因为医疗保险的结算不是简单的现金交易，它有一个重要的任务就是要对医疗服务信息的真实性进行审核，防止骗保和滥用医疗服务。在“异地就医”结算中，医疗保险结算地必须将医疗服务发生地用了什么药、实施了什么诊疗项目、分别花了多少钱等全部信息收集过来，这不仅需要全国两千多家经办机构与几十万家医疗机构实现物理上的联网，也需要所有的信息能够标准化，如药品、诊疗项目的编码统一。但在目前国家还没有完善的药品编码，诊疗项目更是五花八门的情况下，这一目标尚难实现。

　　保险关系如何接续

　　第二是处于流动状态的工作人员异地参保的保险关系如何接续的问题。许多人员和单位的流动是无固定方向的，期限也不固定，但人们对享受参保待遇的期望值总是“往高处走”，都希望在待遇较好的地区参保。但我国的现实状况是地区间存在的经济差异决定了地区间医疗保障待遇的差异。一个被上海公司派到宁夏工作的上海人，一定愿意在上海参保；而上海公司在宁夏雇用的宁夏人，当然也想参加上海的医疗保险。

　　医疗待遇不平衡

　　第三是异地安置退休人员的医疗待遇不平衡问题，这也是目前反映比较多的问题。问题的实质首先是谁来为经济体制改革前工作并退休的人员背上计划经济体制的历史包袱，是由安置地的政府、社会保险基金来承担，还是由其原工作所在地承担？在目前财政“分灶吃饭”和医疗保险属地管理原则下，这一问题很难说得清楚。其次是在经济体制改革后退休的人员，在现收现付的靠“代际转移”的医疗保险模式下，其工作时缴纳的基金如何转移到安置地，转多少？代际之间和地区之间的债务又如何平衡？

　　前景

　　“异地就医”问题涉及到现行医疗保险制度的参保政策、待遇政策、基金管理以及医疗服务管理政策和经办管理能力等各个层面，也涉及到医疗保险制度改革前后历史债务的处理，非一朝一夕，也非一计一策可以解决，人们对问题的复杂性和解决问题的艰巨性必须要有清醒的认识。

　　在新的医改中，要对“异地就医”进行统筹安排。例如，如果医保能实行全国统筹，地区间不存在医疗保险待遇差距，或许能解决异地参保以及保险关系的接续问题。同样,异地安置退休人员医疗待遇不平衡的问题，也需要多方齐力解决。

　　“异地就医”问题反映出了我国医疗保险制度还存在与体制不相适应的地方。过去，我国医疗保障制度建设主要是解决从无到有的问题，而目前与市场经济体制相适应的制度框架体系已经建立起来，下一步就是要不断完善，逐步使医疗保险的各项政策和管理服务与市场经济体制的要求更加协调。因此说，要解决“异地就医”中的问题，改革制度机制是关键。