苏州市吴中区少年儿童住院大病医疗保险办法内容如下：

　　第一条为建立健全社会的医疗保障体系，减轻少年儿童因病住院及门诊大病引发的家庭经济负担，保障少年儿童的身体健康，根据苏州市政府《苏州市少年儿童住院大病医疗保险试行办法》(苏府[2005]110号)文件精神，结合我区实际，制定本试行办法。

　　第二条凡本区中小学校和托幼机构在册的本区城镇户籍的学生儿童，以及本区户籍的婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，原则上应当参加少年儿童住院及门诊大病医疗保险(以下简称“少儿医疗保险”)。已参加本区农村合作医疗保险的少年儿童、婴幼儿，暂不参加少儿医疗保险，其结报待遇按《少儿医疗保险》的待遇享受。

　　在苏州市内其他市(区)就读的本区城镇户籍的少儿，按照就读当地少儿医保办法属地参保。在吴中区就读的苏州市内其他市(区)的少儿，按照吴中区少儿医保办法属地参保(在户籍所在地参加农村合作医疗保险的除外)。

　　外地(指苏州市外)在本区中小学和托幼机构的在册学生，按自愿原则，可以参加区少儿医疗保险。

　　外来子弟学校的在校按照分步实施、分步覆盖的原则，待条件成熟后再实施。

　　本条款所称的中小学校和托幼机构，是指经本市(区)教育、卫生、民政等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校(不含大专段)。

　　第三条区劳动和社会保障局负责少儿医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理。区社会保险基金管理中心(以下简称“区社保中心”)为本区少儿医疗保险工作的经办机构，具体负责少儿医疗保险基金的征收、使用和管理，对全区少儿医疗保险经办工作给予指导，并做好数据统计分析等工作。

　　中小学校、托幼机构、镇(街道)劳动保障服务中心(社区服务中心)为少儿医疗保险的代办单位(以下统称“少儿医保代办单位”)。其中：中小学校、托幼机构负责办理本校在册学生的少儿医疗保险工作；镇(街道)劳动保障服务中心(社区服务中心)负责办理辖区内本区户籍的不在校少儿、在外地学校就读的本区户籍少儿的医疗保险工作。[导读]：在苏州市内其他市(区)就读的本区城镇户籍的少儿，按照就读当地少儿医保办法属地参保；在吴中区就读的苏州市内其他市(区)的少儿，按照吴中区少儿医保办法属地参保；外地在本区中小学和托幼机构的在册学生，按自愿原则，可以参加区少儿医疗保险。

　　卫生部门应当加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，合理控制医疗费用的水平。

　　教育部门应当协助做好少儿医疗保险政策的宣传，督促检查所属各学校、托幼机构落实好少儿医疗保险代办工作，做到“应保尽保”。

　　财政、审计部门应当做好少儿医疗保险基金专户的管理和监督工作。

　　镇人民政府和街道办事处应当组织做好辖区内少儿医疗保险政策的宣传，督促检查镇(街道)劳动保障服务中心(社区服务中心)对辖区内本市户籍散居少儿的医疗保险代办工作情况。

　　第四条建立区少儿：医疗保险统筹基金(以下简称“少儿医保基金”)。基金来源为：

　　(一)2006年，财政按参保少儿每人每年30元的标准予以补助，今后年度视基金收支和保障水平情况逐步提高补助标准。

　　(二)少儿家庭每人每年缴纳60元。少儿家庭缴纳的医疗保险费，父母双方均有工作单位的，由父母所在工作单位各报销30元；父母一方有工作单位、另一方有经济收入的，由一方工作单位报销30元；父母一方有工作单位、另一方无经济收入的，由一方工作单位全额报销；父母双方均无工作单位但有经济收入的，由家庭承担。

　　低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭以及父母无工作单位、残疾少儿持有《中华人民共和国残疾人证》的家庭免缴医疗保险费。免缴的费用由学生及幼儿户口所在地的镇(街道)财政承担，苏苑、龙西街道由区财政承担，承担的费用直接划拨到少儿医保基金专户。

　　(三)公民、法人及．其他组织的捐赠。

　　(四)少儿医保基金的存款利息。[导读]：在苏州市内其他市(区)就读的本区城镇户籍的少儿，按照就读当地少儿医保办法属地参保；在吴中区就读的苏州市内其他市(区)的少儿，按照吴中区少儿医保办法属地参保；外地在本区中小学和托幼机构的在册学生，按自愿原则，可以参加区少儿医疗保险。

　　(五)其他来源。

　　本条款所称的工作单位，包括国有(集体)企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其它企业，以及国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体、部省属单位、外地驻苏单位。

　　第五条少儿医保代办单位应到区社保中心办理代办单位登记手续。每年11月份代办单位应组织收缴少儿医疗保险费，并向缴费对象出具由财政部门监制的专用定额收据；同时将参保少儿的基本信息录入软盘，于每年11月30日前将软盘、转账支票等报送区社保中心。

　　新生儿在出生3个月内，由父母持新生儿户口簿到户籍所在镇(街道)的劳动保障服务中心(社区服务中心)办理参保手续，在同一结算年度内，缴费金额不变。

　　低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭的少儿以及符合条件的残疾少儿，由其父母或法定监护人凭户口簿、《苏州市吴中区城乡居(村)民最低生活保障救济(补助)金领取证》、《苏州市区低保边缘困难人群生活救助领取证》、《特困职工救助证》、《中华人民共和国残疾人证》等材料，分别到所在中小学校、托幼机构或户口所在镇(街道)劳动保障服务中心(社区服务中心)，办理免缴医疗保险费手续。

　　学校、托幼机构、劳动保障服务中心(社区服务中心)审核确认后，将符合免缴条件的少儿花名册，于每年办理申报缴费手续时报送区社保中心。

　　第六条区社保中心为首次参保的少儿发放《苏州市吴中区少年儿童医疗保险证趴《苏州市吴中区少年儿童医疗保险病历》(以下统称“就医凭证”)。

　　少儿医疗保险费用的结算年度为每年1月1日至2月31日。当年按规定办妥参保手续的少儿，可从次年1月1日~12月31日，享受少儿医疗保险住院和门诊大病的有关待遇。逾期未按规定缴费的少儿结算年度内不享受少儿医疗保相关待遇。

　　结算年度内参保的新生儿，自缴费次月起享受当年度少儿医疗保险的有关待遇。当年内逾期未参保的，自次年起参保。[导读]：在苏州市内其他市(区)就读的本区城镇户籍的少儿，按照就读当地少儿医保办法属地参保；在吴中区就读的苏州市内其他市(区)的少儿，按照吴中区少儿医保办法属地参保；外地在本区中小学和托幼机构的在册学生，按自愿原则，可以参加区少儿医疗保险。

　　第七条少儿医保基金纳入财政专户管理，专款专用，以收定支。基金当年不足支付时，由财政负责解决。

　　第八条参保少儿住院和门诊大病医疗费用的报销范围，参照《苏州市基本医疗保险药品目录》、《苏州市基本医疗保险诊疗服务项目目录》以及补充增加的儿童用药和儿科诊疗项目执行。

　　第九条苏州大学附属儿童医院和苏州市吴中区城镇职工基本医疗保险定点医院为少儿医疗保险定点医院。

　　定点医院应当认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证患儿基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗，防止和制止浪费，保证少儿医保基金的合理使用。

　　定点医院在收治参保少儿时，应当认真核对少儿就医凭证，准确记录门诊病历，严格掌握住院标准，杜绝挂名住院与冒名住院等现象。

　　定点医院应尊重患儿亲属的知情权，在使用和提供自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知患儿亲属，征得法定监护人的同意；应主动提供每日医疗费用明细清单，以便患儿亲属了解费用支出情况。

　　第十条参保少儿发生疾病须住院治疗时，凭本人就医凭证，到定点医院办理住院手续。定点医院医务人员应当认真核对就医凭证。参保少儿出院结账时，应提供由少儿医保代办单位出具的《苏州市吴中区少儿医疗保险住院证明》，经定点医院审核确认后，通过少儿住院医疗保险结算系统结算住院医疗费用。

　　参保少儿在定点医院发生的符合少儿医疗保险结付规定的住院医疗费用，由区社保中心与定点医院按规定结付，其它自费、自负费用由个人现金结付。[导读]：在苏州市内其他市(区)就读的本区城镇户籍的少儿，按照就读当地少儿医保办法属地参保；在吴中区就读的苏州市内其他市(区)的少儿，按照吴中区少儿医保办法属地参保；外地在本区中小学和托幼机构的在册学生，按自愿原则，可以参加区少儿医疗保险。

　　第十一条参保少儿每次住院，符合医疗保险结付规定的费用，在10万元以内的，少儿医保基金按以下标准支付：

　　500元(含500元)以下由个人自负，少儿医保基金不予结付；

　　500元以上至10000元(含10000元)，少儿医保基金结付50%；

　　10000元以上至20000元(含20000元)，少儿医保基金结付60%；

　　20000元以上至40000元(含40000元)，少儿医保基金结付70%；

　　40000元以上至100000元(含100000元)，少儿医保基金结付80%。

　　参保少儿连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

　　第十二条患白血病、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、重症尿毒症透析、器官移植需在门诊进行专科治疗的参保少儿，应事先到市级以上定点医院办理门诊大病申请手续，由专科主治以上医师在《苏州市少年儿童医疗保险门诊大病审批表》上填写诊断依据，经区社保中心审核确认后，在《吴中区少年儿童医疗保险病历》首页上加盖“门诊大病专用章”。

　　少儿门诊大病诊断治疗原则，按区劳动和社会保障局转发苏州市劳动和社会保障局苏劳社医[2005]26号文件执行。

　　已办理门诊大病诊断认定手续的参保少儿，发生的门诊大病医疗费用，符合少儿医疗保险结付规定的，由少儿医保基金按以下标准结付：

　　(一)白血病、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用，每年度在10万元以内(含当年住院费用累计)可享受少儿医保基金90％的补助。

　　(二)血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用，在6000元范围内可享受少儿医保基金70％的补助。[导读]：在苏州市内其他市(区)就读的本区城镇户籍的少儿，按照就读当地少儿医保办法属地参保；在吴中区就读的苏州市内其他市(区)的少儿，按照吴中区少儿医保办法属地参保；外地在本区中小学和托幼机构的在册学生，按自愿原则，可以参加区少儿医疗保险。

　　(三)参保少儿同时患两种以上门诊大病时，少儿医保基金按照就高不就低的原则予以结付。

　　第十三条少儿结算年度内累计住院和门诊大病医疗费用以10万元为封顶线；超过封顶线以上的医疗费用，少儿医保基金不予结付。

　　第十四条参保少儿转外、居外的医疗管理，参照《苏州市城镇职工基本医疗保险：-转外居外医疗管理暂行办法》的规定执行。

　　参保少儿患疑难重症，市级医院限于技术和设备条件不能诊治的，可由市级定点医院副主任以上医师诊断并填写《苏州市少年儿医疗保险转外审批表》，经区社保中心登记备案后，办理转院手续。转治医院限上海、南京三级以上公立医院。

　　长期(60天以上)居住外地或在外地中小学校就读的参保少儿，在填写《苏州市吴中区少年儿童医疗保险居外审批表》、经区社保中心登记备案后，在当地指定医院发生的住院和门诊大病费用可按规定结付。

　　第十五条低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭的参保少儿和残疾参保少儿发生的自负医疗费用，符合《关于进一步完善苏州市吴中区城乡社会救助体系的实施意见》(吴政发[2005]81号)和区政府转发苏州市市区医疗保险参保人员医疗救助暂行办法》(吴政发[2004]162号)，救助条件的，可按规定享受医疗费用减负和救助待遇。

　　第十六条劳动保障部门应当根据《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》、《苏州市基本医疗保险定点医院管理暂行办法》对少儿医疗保险定点医院进行管理，并按照《苏州市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》的有关规定，对定点医院进行检查考核。

　　第十七条区社保中心与定点医院实行医疗费用按月结算。区社保中心每月应对参保少儿发生的医疗费用进行抽查审核，对符合结付范围的医疗费用，按规定及时结付95％；其余5％待年度考核后，根据考核情况予以相应拨付。对不符合结付规定的医疗费用，区社保中心不予结付，已结付的予以扣回。[导读]：在苏州市内其他市(区)就读的本区城镇户籍的少儿，按照就读当地少儿医保办法属地参保；在吴中区就读的苏州市内其他市(区)的少儿，按照吴中区少儿医保办法属地参保；外地在本区中小学和托幼机构的在册学生，按自愿原则，可以参加区少儿医疗保险。

　　患门诊大病的参保少儿，在定点医院门诊发生的符合规定的专科药品及治疗费用，由个人现金支付后，凭本人就医凭证、《苏州市少年儿童医疗保险门诊大病审批表》、费用明细清单、结算单据到区社保中心按规定审核结付。

　　在指定医院发生的转院和居外住院费用，凭《苏州市少儿医疗保险转院审批表》、《苏州市少儿医疗保险居外审批表》、门诊病历、出院小结、费用明细清单、结算单据等材料，到区社保中心按规定审核结付。

　　参保少儿在境内外出期间发生急症，在当地乡镇以上医院住院治疗后，凭病历记录减用明细清单、结算单据等资料，到区社保中心按规定审核结付。参保少儿在境外发生的医疗费用，少儿医保基金不予结付。

　　第十八条参保学生在结算年度内就业并参加城镇职工基本医疗保险后，按照就高的原则，享受城镇职工基本医疗保险待遇，不再享受少儿医疗保险待遇。

　　第十九条区劳动和社会保障局、财政局可根据本市经济社会发展水平和少儿医保基金的实际运行情况，提出筹资标准和结付待遇的调整意见，报区政府批准后执行。

　　第二十条享受公费医疗的职工子女在享受本试行办法规定的少儿医疗保险待遇的同时，其它门诊医疗费用和住院自负费用的补助问题，由区财政局会同有关部门另行研究制定相应的补助办法，并与本试行办法同步实施。