医疗保险不再“被动”买单

　　医药费的真实成本是多少？面对药价虚高、过度医疗、支出剧增、医保该如何改革？医保改革，将为新医改带来怎样的启示？长春医保付费制度改革究竟效果如何？带着这些思考和疑问，近日，中央电视台《新闻调查》节目对我市人社部门支付改革进行了深入报道，以《医保新路》为题，将长春市成功经验展示在全国观众面前。

　　医疗保险“被动”买单

　　我市自2001年开始启动医保，10年来，参保人数由最初的10万人扩大到现在的近600万人，尽管医药费报销比例逐年增高，个人付费比例逐年减少，但个人自付的绝对数却翻了几番。以在手术和治疗手段上没有发生大变化的阑尾炎为例，2002年人均费用是2735.61元，医保承担1726.64元，医保的平均比重占到71.12%。抽取2010年阑尾炎手术数据的情况，发现人均费用达到9891.51元，其中医保承担了6970.64，医保所占的比例达到81.52%。与此同时，随着医药费用的上涨，医保基金的安全风险问题也越来越突出。面对看病贵问题的再次凸显，我市人社部门开始探寻问题的原因和解决办法。

　　市人力资源和社会保障局局长张毅强介绍说：“过去我们的医疗保险就是只管买单的被动管理模式，其他的我们涉及的很少，医院开了多少单子，我就全报销，是一种被动支付。尽管我们每年以30%的基金支出量在增长，群众看病贵，群众的不满意仍然很多。”

　　民营医院价格成改革“突破口”

　　在新一轮的医疗改革中，广覆盖和保基本是最核心的要求，我市经过10年的努力，社会医疗保险已经覆盖了全市95%以上的人群。但在现实中，尽管已实现医保广覆盖，但“看病贵”的问题仍然难以解决。

　　“只有把虚高的部分降下来，才有可能解决患者的经济负担。”医保基金支出的最主要问题就是过度医疗和虚高的医药费，但到底虚高了多少？在从2004年就开始的一场医保中心与定点医疗机构管理过程中，就未曾得知。但一个偶然的机会，发现了问题的本质。一个民营医院主动拿出一个血液透析费用的详细账单，包括水的净化、设备的采购、管路的采购，医保中心了解了血液透析实际成本。在认真分析我市血透市场后，发现设备的价格、型号，包括耗材都是一样的。

　　据悉，民营医院是近几年刚刚纳入医保体系的医疗机构，他们纯市场化的经营管理使这个市场越来越透明，血液透析的真实价格也越发明朗，因此，市医保中心将目光转向民营医院和公立医院的费用对比上，虚高的医药费和过度医疗一目了然。

　　“公立”“民营”价格差距很明显

　　通过对2010年公立医院和民营医院两种常见手术白内障、阑尾炎手术的费用对比发现，公立医院与民营医院在同样一类手术中的价格差距非常明显。两种手术，每种的总费用都相差3倍以上，其中检查项目收费，公立医院比民营医院高平均高出8倍，而药品和医药器材的价钱也有着巨大的差异。

　　据长春骨伤医院业务院长赵树军介绍：“民营企业的确要从低廉的价格、优质的服务吸引广大患者前来就医，从医院角度好像是费用相对低一些，但是来看病的人多了，医院的收入反而更多。”通过比较，掌握医疗费的真实水平和民营医院的真实想法，我市医疗保险管理中心开始着手改革，通过既往病例、专家论证、市场调节，来控制一定的医药费，保证老百姓的基本治疗是基金支出的主方向。张毅强作为主管医保工作负责人，在医保基金管理上一直强调：“医保基金是群众的保命钱，我们必须把它管好，这是责任。”

　　患者花少钱享受基本医疗保障

　　今年2月初，我市医保中心开始医保付费制度改革，与以往不同的是，医疗保险不再单纯、被动地买单，而是和医疗机构展开谈判，对血液透析、十个单病种手术讨价还价，实现定额付费，同时降低诊疗费的价格，目标是让患者花更少的钱就能得到基本的医疗保障。

　　50岁的孔令杰，照顾得了尿毒症的母亲十几年。据悉，除非接受换肾手术，尿毒症患者必须依赖血液透析机来替代肾脏的排毒功能，才能维持生命。而通常一个病人每个月需要做8~12次血液透析。孔令杰仅陪母亲在我市大小医院进行血液透析就已有9年时间，常年的奔波让他的体力严重透支，经济压力无比沉重。“第一年有病，母亲还没有医保，连吃药带透析总共花了10多万元。参加了职工医疗保险以后，每次透析自付部分比以前少了四分之三，但每年仍需个人承担5万元费用。我们兄妹四人，多年来一直努力分担着。”因血液透析而苦恼的病人和家属不止孔令杰一家，很多家庭都觉得难以维系。

　　在长春市参加职工医疗保险的人群中，有1500人是需要长期血液透析的尿毒症患者，人数并不多，即使有社会医疗保险制度的分担，他们每年需要自己承担的医药费总数仍然超过1亿元，人均7万元。在一些国家，这群人享有着特殊的医疗保险待遇，而这种待遇在我市参加职工医疗保险的尿毒症患者中也实现了。孔令杰说：“今年2月，像我母亲这种有医保的透析患者，在社区医院一年交400元起付费，就能实现全年的血液透析和用药治疗，过去这只是做一次透析的钱，但现在是一年，这样我们就没有任何经济压力了。”

　　目前我市无论是民营医院，还是区、市一级医院，尿毒症患者一次透析的价格被定为350元，其中已经包含了病人在透析时必须使用的一些常规药物。医保中心按每人每月10次透析的平均数打包付费给医院3500元，而患者只需自付400元或700元不等的医保起付费用就可以享受全年的透析治疗，这项举措只是我市医保付费制度改革中的一项内容。

　　定额治疗范围扩至十个单病种手术