上海实时监控门急诊异常就医老太一天挂号16次被查

　　从上海市医疗保险办公室获悉，过去三年，依法查处大量违法违规案件，追回大量被窃取的医保基金，三年内医保部门网上审核共计138万人次，345人次被罚款76.92万元，另破获17起案件，涉案45人被移交司法机关处理。面对近年来各类医保违规违法案件呈现的上升态势，上海初步形成了打击骗保贩药违法的新模式，建立“门急诊异常就医行为网上实时监控”的“慧眼系统”，更是全国第一个利用现代化信息技术，严打骗保及贩药犯罪，护卫百姓“救命钱”。2011年，上海在全国各省市中率先将“防范和打击骗取医保药品贩卖违法活动”列入申城平安建设实事项目。至今，已将20名药贩移送司法部门追究刑事责任，并对200名出借医保卡、出卖药品的参保人员进行了追款、罚款等行政处理。此外，取缔了近百个非法收购药品的摊点。

　　一天挂号4次，网上被追踪

　　一名70岁王姓老太的医保卡一天内挂号16次，涉及普陀区、闸北区6家医院，结算医保费用1628.45元。这一异乎寻常的就诊情况，立即引起了“门急诊异常就医行为网上实时监控系统”的注意。次日再次“刷卡”骗保的无业人员吴某被抓获。30多岁的吴某因涉嫌诈骗，目前已被普陀警方刑事拘留。

　　市医保监督所所长陈兴明介绍，目前本市医保定点医疗机构逾千家，执业医师5万多人，参保人员约1600万，而专职监管人员仅50人。传统的监管手段已难以应对。2008年底，市医保监督部门充分利用现代化信息技术，启动了“门急诊异常就医行为网上实时监控‘慧眼’系统”。它根据多年医保监督检查实践中所掌握的各类医保违规行为发生规律，实时监控设置13个动态医保监控指标，包括每日门诊就诊次数、每日就诊涉及医院数等。通过计算机分析系统进行实时筛查，从中发现违规线索。而166种参保人员常配、药贩大量收购的药品信息也被纳入“常见违规药品用法用量库”进行实时监控分析，并根据实际使用情况及时更新。一旦持同一张医保卡一天之内挂4次号，或一次配药量出现异常，系统便会自动报警。而监控“接报”后，当即锁定重点监控目标。

　　陈兴明表示，建立网上预警机制后，把医保监督的行动节点从事后监督提前到事中、事前监督，及时发现、制止和查处各种违法、违规行为。由于“慧眼”监控系统能对任意设定时间段内的结算上传数据进行快速归纳汇总分析，监控人员迅速获取各类骗保行为的操作手段、发生时间、作案路线和金额变动情况，从而提早撒网布控，使骗保人员很难逃脱监管。

　　数据显示，自2008年12月实时监控系统启用以来，市医保监督部门已对近800个重点目标进行实时监控，发现出借、冒用等违规使用医保卡约600例，占网上锁定目标的75%，保持较高准确性；抓获犯罪嫌疑人19人，已有13人被追究刑事责任。

　　目前上海在全市医保定点医院已建立异常情况报告制度，对持多张医保卡看病和异常配药等情况及早发现报告。