上海医保总额预付改革存个别医院推诿病人现象

　　目前，全国有40个城市试点医保付费改革。其中，上海（医保）总额预付制（下称总额预付）已试点三年。

　　近日，“河北保定多家公办医院推诿限收职工医保患者”（本报4月23日报道）现象引起社会关注。此现象与地方试点的总额预付中医保资金如何分配有关。

　　医保蛋糕要如何切分才更公平？上海寻找到一条“院长协商”的分配之路，而目前，上海已开始着手总额预付改革的精算。

　　■背景

　　2008年，全国许多地方还在为医保基金结余过多犯愁，但上海医保基金却已出现亏损。

　　此时，必须通过控制医保支出，减轻医保压力：总额预付、按病种分组付费、按人头付费。这也是医保付费改革主要的三种方式。

　　“总额预付比较容易做，铺开速度比较快。”专家认为，在新医改尚未启动，缺少精细化设计之时，权衡左右，按总额预付，既有基础，又相对简单易行。

　　4月25日，结束了短暂的阴凉后，上海重新迎来闷热。

　　就在这天，一名中年男子来到复旦大学华山医院医保办，咨询就诊问题。他情绪激动。

　　这名男子，只是华山医院医保办主任王兵接待的被其他医院“介绍”来的患者之一。

　　说是“介绍”，其实他是被其他医院推诿拒收。而王兵“隔三差五”地就要解决这样的事情。

　　华山医院最终选择收治，但同时，院方也建议病人们向政府部门投诉。

　　难分的蛋糕与被推诿的患者

　　“一旦额度比较紧张，推诿病人就成了一个最简单易行的、规避风险的办法。”

　　上海市社科院研究员胡苏云也遇到过这种情况。

　　她的一位亲戚去一家试行总额预付制的医院看肠癌，却被医院告知最好去复旦大学附属中山医院接受治疗。

　　胡苏云认为，癌症手术费用大，耗费医保基金多，这才是医院推诿患者的主因。

　　2009年，包括华山医院在内的三家医院，成为上海市首批试点医保总额预付的三级医院。

　　负面效应像一道阴影，几乎从医保总额预付改革初始就伴随而来。

　　根据改革方案，医保部门给医院提前设定了这一年的医保支付额度，各个医院又把分配给医院的限额，分解到了科室。

　　而每个科室的医保总额，又与有多少医保患者能报销息息相关。

　　以华山医院为例，确定每个科室的医保总额，首先要确定各个科室上一年的医保量，确定各自所占的比例，然后再具体考量各个科室这一年的增长幅度，最终给出增加的比例额度。

　　看起来“蛋糕”容易切，但王兵需要不断地和各科室负责人沟通。科室主任们你出我进，甚至排着队，十平米的办公室显得更局促，“大家都想多争取一点”。

　　主任们的理由听起来也颇有说服力。儿科会说，我们的就诊量太大，皮肤科又会说，现在扩建了，之前的基数太小。

　　资金有限，方案往往数易其稿仍难让所有人满意，但最终还是必须推行，“做方案就常常想哭。”王兵说。

　　“一旦额度比较紧张，推诿病人就成了一个最简单易行的、规避风险的办法。尤其像癌症等诊疗费用比较大的疾病，医院在收治时可能会有顾虑。”一名专家分析说。

　　协商不等于简单分钱

　　在僵持中，对具体涨幅比例始终难以达成协议，最终往往以医保部门拍板结束。

　　如何确定每一所试点医院可以分配多少医保预付资金，成为总额预付改革推行下去的关键，而最初也颇费周折。

　　2009年7月，首批试点三级医院包括仁济医院、华山医院和上海交大附属第一人民医院。

　　总结以往经验，上海市人社局召集几家医院负责人开了个协商会，以此协商确定预付总额。

　　2009年总额预付试点开始前的协商会，开得格外正式。