关于印发《咸宁市城镇基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知

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[导读]：根据“总额控制、定额结算、超支共担、按月预结、年终总决算”的规定（咸政发[2009]40号第三十一条），当年统筹基金结余10%以内，超结算标准预扣部分不返还；当年统筹基金结余10%以上，超结算标准预扣部分由医保经办机构提出返还方案，报市人力资源和社会保障局批准后执行。

　　第六条参保人员在“两定机构”就医、购药实行即时结算，个人自费费用由个人现金支付，医保基金负担费用由定点机构记帐，经医保经办机构审核后与两定机构结算。

　　第七条参保人员个人医保费用审核结算：

　　（一）在“两定机构”门诊就医、药店购药凭个人社会保障卡刷卡结算。

　　（二）在定点医疗机构住院，凭本人《医疗保险证》或社会保障卡办理入院审批手续，个人先付预交款，出院后合规医疗费用凭本人社会保障卡刷卡结算。个人自费部分由预交款结算。

　　（三）市外转院转诊、异地居住、因公出差等需在外地治疗的，医疗费用先由本人垫付，出院后到医保经办机构按下列规定审核报销：

　　1、审核依据：①医保经办机构转院转诊证明。②异地居住登记表。③住院病历或出院小结、检查治疗报告单等医疗文书。④财政、税务电脑发票。⑤医疗费用清单。⑥其它需要的证明材料。

　　2、结算标准：

　　门诊合规医疗费用先从个人帐户支付，个人帐户不足而享受慢性病待遇的，再在慢性病配额标准内比例支付，超出个人帐户、慢性病配额标准部分和不合规医疗费全部由个人自费。

　　住院合规医疗费用在个人年度最高支付限额内由统筹基金比例支付，不合规住院医疗费全部由个人自费。

　　3、审核报销程序：①待遇审核科初审签字。②稽核科复审签字。③分管领导审批。④大额费用由单位主要领导审批。⑤患者（或其家属）签字确认。⑥基金科复核报销。

　　第八条“两定机构”医保费用审核结算：

　　（一）结算方式：参保人员在“两定机构”就医、购药：门诊、购药按实际发生人次结算；住院无论转科或结算后继续留院只计算一个结算人次，结算标准按下列规定执行：

　　1、综合定额结算。按全年平均就诊结算人次计算，超结算标准部分，由两定机构负担50%。结算标准：①普通门诊。社区诊所40元、一级医疗机构45元、二级医疗机构55元、三级医疗机构60元，定点药店45元。②一般病种住院。一级医疗机构（含社区卫生服务中心）2300元(实行药品零差率的1800元)、二级医疗机构3000元、三级医疗机构3800元。

　　2012年起视医疗消费水平变化情况适当调整定额标准。