天津医保卡违规停卡年度内不再开卡
医保实时监控系统对参保人员门诊联网结算分病种、分类别进行在线监控，做到医保违规行为提早发现、及时掌控。经查实确属违规的年度内不再开卡。今年以来，本市社保中心按照《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》，通过医保实时监控系统对参保人员门诊联网结算分病种、分类别进行在线监控，做到医保违规行为提早发现、及时掌控。上半年已经捕捉到近千人医疗消费异常信息，目前，实时监控系统已自动暂停了这些参保人员的医保卡刷卡结算资格，改为全额垫付报销方式。经查实确属违规的年度内不再开卡。
经过稽核人员进行相关数据分析、异常排查和历史数据分析后，发现这些医保患者存在冒名就医、办理虚假门诊特殊病登记、频繁就医、超量购药等多种违规骗保行为。
按照《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》规定，参保人员就医、购药存在7种不诚信行为之一的，经查证属实，社保中心不但要依法追回骗取的医保资金，还要停止其刷卡报销，改为全额垫付报销。对违规骗保情节严重的“疑点患者”，特别对以骗取医保基金为目的，肆意敛取医保卡，辗转各定点医疗机构冒名就医购药，违规倒卖药品，非法赚取利润的行为，坚决移送公安司法，追究法律责任。目前，社保中心已将这些“疑点患者”列入重点监控对象，稽核人员已陆续对这些“疑点患者”进行面对面约谈。通过约谈提高参保人员诚信就医意识，自觉退回违规资金，纠正违规行为。约谈后，已有300多人签订违规纠正《承诺书》。
据了解，参保人员停卡期间医保待遇正常享受，门诊、门特医疗费用改为全额垫付再报销。报销、就医程序为：单位参保人员将医保票据交给单位，再由单位到社保分中心进行报销；个人参保人员直接到参保分中心进行报销，住院就医需到参保分中心办理《住院资格确认书》。
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