由济南市门诊规定病种限额问题引发的思考

　　一、济南市城镇职工基本医疗保险实施现状

　　济南市现行城镇职工基本医疗保险所依行的政策依据是自2008年1月1日生效的《济南市城镇企业职工基本养老保险条例》。近两年济南市出台的备受争议的医疗保险门诊规定病种报销的限额政策，规定外地人员必须在济南有工作且单位负责缴纳社会保险，才能享受济南市的医疗保险政策。

　　在设定门规限额之前，由于济南市医保政策对门规报销管理存在漏洞，导致医疗保险欺诈行为愈演愈烈，很多病人通过非法手段从医院过量拿药，再低价转售给收药人员，即浪费了宝贵的医疗资源，同时又大额的在医保机构进行报销，因而对济南市的医保基金造成沉重负担，严重影响了其他参保人的利益。正是由于类似医保欺诈行为，导致门规限额政策的出台。

　　二、济南市门诊规定病种限额改革

　　济南市备受争议的医保门规限额问题，是社区与医院实行对医保病人的门规限额，限定每人每年只报销2600元，单次拿药不超过150元，含检查费用。2600元的限额规定原本是想整治一些群众乱拿药和某些医生乱开大处方药的现象，然而，这却对那些需要长期靠药物治疗的慢性病患者带来极大不便。虽然此举有效的控制了医保总基金的支出，减少了骗取医保基金的问题，但对于真正的病人及其家属增加了经济负担，使门规政策凸现弊端，无法真正保障参保人的权益。实际，济南市医保办并没有出台任何文件规定门规病人一年最高的报销额度为2600元。但是在具体操作中，为了医保基金的安全，医保部门与定点医疗机构签订了书面协议，对定点医疗机构实行医保定额，但他们要求定点医院根据门规病人的病情区别对待，从来没有规定将限额具体到个人，但费用总数要限制，只针对医院有限额，如每年几十万元，不针对个人。对于一些定点医疗机构出现“对医保病人进行门规限额”的做法，属于医疗机构自己的行为。

　　之前，济南市对门规病人费用的报销没有限制，之所以今年与定点医疗机构签订了定额的协议，其主要原因是：门规支出费用增加过快。以前在在门规病人少的情况下，统筹基金宽裕可以支付，所以能实行应保尽保。现在出台这个政策，而且在此前还将门规双定点改为单定点，就是因为2007年、2008年这两个医疗年度，门规支出费用增加得太快了，两年间增加了7倍还要多。职工医疗费用的增长速度超过了同期财政的增长速度。据有关部门调查分析，其中不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的20-30%。人均定额作为一种结算办法，其出发点是为了合理用药、合理治疗，控制费用。

　　三、完善济南市城镇职工医疗保险的对策

　　（一）完善门诊规定限额政策，不同病种采用不同的报销限额

　　简而言之，就是对于重症疾病，例如恶性肿瘤、尿毒症等时刻威胁生命安全的疾病，在报销额度上给予最大额度，对于眼科疾病、消化系统疾病等病症略轻的疾病，在报销额度上适当控制。

　　在实际操作中，济南市有望采用新型的“疾病诊断分组预付费”制度。济南市部分医院有望试行“疾病诊断分组预付费”的新医保模式，“单一按项目付费”的医保模式将让位于“不同疾病分别选择不同支付方式”的多元化医保管理模式。鉴于单病种管理模式的局限性，并参考借鉴国外先进管理经验，济南市拟制定这一更加完善的改革办法——疾病诊断分组预付费制度（DRGS-PPS）。该制度通过将病情和资源使用相近的病例进行归并打包，把十余万种病例分类组合成几百个DRG组，医疗保险再根据病情的严重程度和医疗服务消耗对每个DRG组分别制定付费标准，并在诊疗全过程中一次性向医院支付费用，每病组诊疗费设上限。