中国公民医疗保险自由迁徙遇阻

　　中国公民在国内变换不同城市或地区工作和生活，能否自由顺畅地享有基本医疗保险待遇？这个答案至今仍是否定的。

　　2012年6月27日国务院发布《社会保障“十二五”规划纲要》，针对医疗保险关系的转移接续，提出要求：“落实医疗保险关系转移接续办法，实现医疗保险缴费年限在各地互认，累计合并计算。以异地安置退休人员为重点，完善异地就医管理服务，探索建立参保地委托就医地进行管理的协作机制。”

　　这一目标并不是官方首次提出。然而直到现在，在哪里参保，就只能在哪里“划卡”看病买药，仍然是绝大多数参保人面对的现实。人社部2012年6月27日公布的数据显示：2011年，中国跨地区转移医保关系仅50万人次，转移个人账户基金仅为2.2亿元。仅以当年参加城镇基本医疗保险的4641万名农民工为例，他们中的绝大多数跨地区就业时，医保关系难以转移。而相当一部分异地生活的非就业人群，也同样面临无法顺畅获得基本医疗保险待遇的难题。

　　对于就业人群而言，社保关系自由流转的真正重点，是医疗保险缴费年限如何计算。在中国的医疗保险制度框架下，退休职工可不再缴费而享受医保待遇，各地都设立了15年到25年的缴费年限以作为享受此种待遇的门槛。承认异地缴费的年限，便意味着转入地将承担退休职工老年医疗支出。在老龄化带来的支付压力之下，各地推诿乃是必然。

　　医保转移难在哪里

　　医疗保险乃是一种现收现付的制度。参保人在不同的地方参加不同的医疗保险，并不存在把前一家公司保金带走的问题。“在哪儿缴费，在哪儿享受待遇。停止缴费，待遇也就终止了。”中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏说。

　　中国的医疗保险制度可谓“纵横交错”，保险关系的转移显得非常复杂。纵向按人群分，有三大制度：在城市就业的劳动者参加城镇职工基本医疗保险(下称职工医保)，无业居民参加城镇居民基本医疗保险(下称居民医保)，农民则参加新型农村合作医疗(下称新农合)。而横向在地域上，医疗保险的统筹层次仅在市县一级，不同统筹地区的缴费标准、报销比例都有不同规定。

　　如是一旦参保人居住地或就业情况发生变动，就需要在不同地区、不同制度间切换，可能的转移情形多达九种。其中，居民医保和新农合，乃是现收现付、终身缴费，且与户籍直接相关。要跨地区的进入这两类保险计划，前提是要有转入地的户籍。在居民医保和新农合未与户籍脱钩前，异地转入这两类保险是无法实现的。

　　职工医保因职工退休后便不再缴纳医疗保险费用，而直接享受待遇，问题更为复杂。为防止年轻健康时不参保、老来多病时涌入制度的情形出现，各地都对职工医保设立了缴费年限，作为享受退休待遇的门槛。如北京、天津为男职工25年，女职工20年；上海男女职工同为15年；杭州男女职工同为20年。

　　当参保人从居民医保、新农合转入本地职工医保时，即面临着缴费年限折算问题。当前已有不少地方出台了折算的计算公式。而更棘手的则是跨地区就业。即便参保人仅仅是在不同地区的职工医保之间进行关系转移，流入地也多数并不承认参保人在外地缴费的年限。一旦互认缴费年限，最后的接收方惟恐将承担退休人员的医疗责任，在实践操作中都尽可能不予接收。

　　财新记者了解到，对外地缴费年限的认定，各地做法不一。有的地区对外地缴费年限一概不予认定，如要想在成都退休享受医保待遇，必须在本地连续缴费满15年，或累计缴费20年。有的地区则要求转入者补齐两地间基数和比例的差额，才认同缴费年限。不少沿海城市则只认可年轻人的缴费年限，对于五十岁以上的男职工及四十岁以上的女职工，不再接收其医疗保险关系。

　　在苏州市，医疗保险的转移接续与养老保险相捆绑。若有前述“40”或“50”人员从外地来到苏州就业，苏州将为其建立临时账户，参保人按照苏州的标准缴费。待到退休时，参保人仍需将个人账户资金与缴费年限带回到最初的参保地，但最初的参保地却不一定认可参保人在苏州的缴费。

　　在上海社会科学院常务副院长左学金看来，中国医疗保险分地区分人群的“碎片化”，在实际上阻碍了劳动力的自由流动。而医疗保险异地接续困难，还给参保人带来困难和经济损失。

　　尴尬解困之道

　　事实上，因退休后是否享受当地医保待遇而造成的医保关系转移接续之困，是中国特有。

　　纵观国际经验，在英国、加拿大等完全由政府出资提供无差别免费医疗的国家，国民可任选常住地并在此就医；在美国，65岁以下人群参加商业保险，随缴随保，65岁以上老人则可参加全国统筹的联邦医疗保险，同样没有流动限制，人人享有流动迁徙的自由选择权。

　　而中国地方政府对职工医保以年限设置种种障碍，最关键的因素在于职工医保的设计，不要求退休职工缴纳保费，只是将老年人的医疗费用分摊至在职职工的缴费中。在中央财经大学社会保障系主任福灵看来，“这有其历史原因。”他介绍，1998年建立城镇职工医保时，正逢国企改革，要从过去保障程度较高的劳保制度过渡到新的职工医保。而此前制度安排中，无论是在职期间还是退休以后，职工均无需缴费，“如果让退休人员缴费，难度太大。”

　　退休人员不缴费政策，自1998年顺延下来，并写入2010年颁布的《社会保险法》。随着人口老龄化加剧，年轻人口相对减少，医保基金压力日益凸显。

　　2012年6月9日，人社部副部长胡晓义在“第八届健康产业论坛”上表示，老龄化已经成为医保基金的首要挑战。现有参保人员中，退休人员比例为24.9%，而这部分人群占用的医保资源达到59.9%，医保资金支出存在巨大压力。此外，截至2011年底，中国60岁以上的老人已有1.85亿，并且还在以每年0.5%的速度增长。

　　“我们现在医保基金有一些结余，比如职工医保基金结余，大致可以支付15个月到16个月的医疗费用，但是，如果把老龄化因素考虑进来，我们更应该对医疗保障资金脆弱的支撑能力感到忧虑。”胡晓义说。