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浅谈医保病人住院人次费用增长的原因及对策
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[导读]:城镇职工基本医疗保险实行“低水平、方覆盖、财政不兜底”的政策。实现收支平衡是医保改革顺利推进的必备条件。基本医疗保险改革运作以来,在保障职工医保待遇,减轻财政负担等方面显现明显效果。但医保病人住院平均人次费用大大超过公费医疗的平均人次费用,如果增长幅度超过了医保基金的承受能力,势必影响医保改革的顺利推进。

  三是卫生资源布局不尽合理,加大医保成本。目前医疗机构过度集中于城市,部分农村地区缺医少药的现象仍然存在。城市医疗机构注重向大规模、高精尖方向发展,社区医疗发展滞后,适宜医保服务的基层医疗机构相对萎缩。大部分医保病人,不管大小病均涌向最好的医疗机构就医,而这些医院不仅特殊检查、特殊治疗、高档药品特别多,而且人工等成本较高,各种收费也较高,医保人次费相应增高。尤其是县级统筹地区,技术条件较好的医院较少,甚至出现垄断经营的情况,缺乏竞争的环境,加之地方保护主义的影响,致使医疗机构养尊处优,无视监管,这是加大住院人次费用的重要因素。据该市的情况统计,实行医疗改革后的2000年和2001年两年,一级医院医保病人住院共590人次,平均人次费用2522元,而二级医院医保病人住院达3704人次,平均人次费4047元,分别比一级医院高5倍和60%。

  四是医保监管手段滞后。县级医保经办机构管理手段较为落后,对医保病人发生的费用不能实现适时监控。目前还有大部分县级统筹地区实行手工管理,虽然部分县级统筹地区实施计算机网络管理,但这仅是较为原始的电话线传递;再有县级统筹地区医保经办机构普遍存在人手少,专业人员缺乏。机构刚启动时期,经办机构重点放在如何完善参保人员的缴费和待遇享受上,求得社会暂时稳定,对定点医疗机构的监管还没有制定一套较为完善的考核管理制度,使医疗机构乱收费等现象有较大的“生存”空间,造成住院人次费用过快增长。

  二、对策

  (一)适时调整政策,以适应医疗消费水平的正常增长,确保参保职工的医疗待遇。医疗消费以及住院人次费用适当的增长这是绝对的、必然的。但是医疗费用的增长,必须与职工工资增长相适应,另外应根据情况的变化,相应调整政策,增加医保基金的总量积累,才能确保收支平衡,确保医保改革的顺利进行。

  (二)建立健全各种监督管理制度,严格控制非正常的医疗费用支出。

  1.严格执行特治特检、高档用药的审批制度。医疗保险经办机构应根据病情需要进行审批,并制定一定考核指标,尽量克服重复施检,滥施检,控制医疗费用的浪费,降低医保住院人次费用。

  2.建立医保病人计算机网络管理制度。所有医保病人就医住院治疗时均实行计算机网络管理,医疗机构实时将医保病人发生每一笔医疗费用传递到经办机构,经办机构当天进行审核,发现问题及时纠正。

  3.建立定期检查与平时抽查的制度。加强对定点医疗机构的监管力度。医疗保险制度成败关键在医院。医院与医疗保险经办机构是“水龙头”与“蓄水池”的关系,医疗机构水龙头的开关稍稍一放松,“蓄水池”将无法保证供应。因此,经办机构的专业人员应定时和不定时到定点医疗机构监督检查,对医院的医疗行为和参保病人的就医行为进行监督,减少医疗机构的违规行为发生。

  4.建立医保人次费用考核的奖惩兑现制度。定点医疗机构是医保费用发生的主渠道,保证医保费用的合理消费,调动广大医务人员的主动参与医保管理积极性很重要。医疗保险经办机构应该根据近几年本地区医疗消费水平,借鉴各地经验,多方征求医疗机构意见,制定一个合理的医保住院人次费用考核办法,并与之签定书面协议,年终考核时,依协议进行奖惩。

  5.定点医疗机构建立动态管理制度。劳动保障、卫生部门每年对定点医疗机构进行年检,并实行打分制度,根据得分情况,实行末位淘汰制度。

  6.劳动保障、卫生、物价、药品监督行政部门密切配合,严格执纪执法,加强对医疗行为、收费行为、药品使用等方面的监督检查,发现违规,严肃处理。并帮助医疗机构健全内部自我监督机制和接受社会监督制度,尤其是唤起医保病人监督意识。

  7.加强医保机构自身建设,提高监管水平。医保工作是一项社会系统工作,不同于养老、失业、工伤、生育等保险。这项工作涉及面宽,专业性强,需要懂医药、通财务、善管理、会电脑的高素质人才和现代化管理手段。应该面向社会招聘部分计算机管理人才、医疗管理专业人才,同时投入部分财力,建立一套现代化管理手段,保证经办机构工作人员能及时对定点医疗机构的医疗行为进行实时监控,加大监管力度。此外,还可以实行医保经办机构向医保病人集中的定点医院派驻监管员制度。

  (三)积极推进卫生体制和药品流通体制改革。当前,由于基本医疗保险制度改革先于卫生体制和药品流通体制改革,定点医疗机构对提高服务质量,降低医疗成本,抢占病人市场还不是很适应,反倒认为基本医疗保险制度改革是政府将包袱推到医院。因此积极推进卫生体制和药品流通体制改革,提高卫生资源的合理利用,依法加强对药品研制、生产、流通、价格、广告及使用等各个环节的管理,建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制,对医疗机构转变观念,主动降低医疗成本,控制医保人次费用的增长起到积极作用。

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