商业保险机构参与基本社会医疗保险主要有两种形式。一种形式是为基本社会医疗保险提供管理服务，包括筹资、基金管理(涉及到补偿方案设计)和对受益人的补偿等，这种服务不仅仅是理赔，还有大量的对医疗服务机构的日常监管事务。以目前商业保险机构参与新农合经办服务为例，除筹资以外，商业保险机构参与了几乎所有的管理服务活动。这是基本社会医疗保险购买商业保险机构专业服务的形式。另一种形式是提供补充商业医疗保险。国家六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中提出的用基本社会医疗保险基金购买大病医疗保险的方式，就是第二种形式的一种具体表现。这两种形式都是一种市场安排，只有遵循市场规则才能有效地、可持续地运行。

　　上述《指导意见》指出要“坚持政府主导”的原则。笔者以为，在这里所指的政府主导，实质就是由政府制定“游戏规则”和实行监督，其余则应由两类机构——基本社会医疗保险机构(新农合或城镇居民医保管理机构)和商业保险机构按政府既定的规则经由市场互动来实现相关的目标。例如，《指导意见》对“资金来源”、“保障范围”、“保障水平”、“大病保险的承办方式”等都做了明确的规定，这些都必须得到遵循。

　　用基本社会医疗保险基金向商业保险机构购买大病医疗保险，是前者向后者转移风险的一种安排。当然，存在通过行政手段来实现这种安排的选项，但是这会与商业保险机构在社会中的角色相冲突，也可能会带来这种风险转移的交易效率低下，造成交易成本过高的问题。故这种安排只能是通过市场交易的方式来实现。实现风险转移首先要回答的问题就是测量大病风险和计算转移这一风险的代价(保费)，这是完成市场交易的基础。这一议题又直接涉及“大病”范围和补偿水平的明确界定。若大病完全按费用界定，即城乡居民基本社会医疗保险(新农合及城镇居民基本医疗保险)补偿后的费用超过个人可支配收入或人均纯收入的病例都是大病(由此可得到风险发生频度的信息)，并且又能收集到超过规定额度的费用(风险发生强度的信息)，而补偿水平为50%(或高于50%的一个确定的比例)，则可直接测算出承接这一风险所需的保费(纯保费)。这是商业保险机构在保险市场上贯行的“以支定收”的保费测算方式。前述《指导意见》也正是按此做出规定的。这时，我们将面对一个无法回避的问题：在当前城乡居民基本社会医疗保险筹资水平较低且一般医疗消费的保障水平仍然较低的状况下，如何平衡分担少数人的重大疾病风险和提高多数人的一般疾病保障水平？这似乎是一个两难选择。我们知道，控制大病风险有两个层次：首先是控制发生(患)大病的风险，对医疗卫生服务而言，这要求服务前移，用更多的资源提供预防和基本医疗服务，即“治未病”和“小病”，使大病发生的几率降低，这是“控费”的去薪取火之道；其次是控制大病发生后的经济风险，即加强对医院的监管和对医疗行为的调控以控制医疗费用，这正是专业保险机构发挥其力道的环节。但是我们绝不要忽视了第一个层次，而要高度重视资源的配置效率，这是把上述《指导意见》变成操作方案需要解决的重要问题之一。

　　风险转移的交易安排要消耗成本，商业保险机构承办大病的风险管理还要支出成本。基本社会医疗保险基金的总体购买效率能否得以提高取决于商业保险机构的专业化效率的高低和实际发挥状况。许多领域都证明市场竞争使商业机构的营运效率会高于行政安排。只有商业保险机构的专业化效率明显地高于基本社会医疗保险机构，从而使风险管理的总社会成本降低、购买效率提高，才能使基本社会医疗保险基金的保障效用得以放大。判断是否实现了这个目标的主要指标，就是要看在相同的总筹资水平上，通过购买大病商业保险，是否提高了所有受益人(一般疾病患者和大病患者)的受益水平，我们期待着会是一个“是”的结果。