国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会共同发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)。《意见》要求，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%。保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人。《意见》明确提出，城乡居民大病保险的筹资机制将从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，不再额外增加群众个人缴费负担。

　　毫无疑问，《意见》如能得到全面执行，其所设的目标得到达成，绝对是中国人民的一大幸事。自福利性的医保体制被改革抛弃之后，生不起病，更生不起大病，已经成为绝大多数人身上的痛和心头的病，乡村里有“小病扛着，大病等死”之说，都市里有“一场病消灭一个中产阶级”之说，现在所有忧虑和压力仿佛随着《意见》而烟消云散。

　　但说实话，笔者却不敢如此乐观，因为当今世界即使最发达的国家看似建立了覆盖全民所有疾病的“国民医疗保障体系”，像伦敦奥运会开幕式上英国信心满满地展示的那样，其实不少保障待遇仍然停留在规定上，而不是实践中：公立医院提供的医疗服务不但质量远不及私立医院，且排队等待的时间，足可让重病患者在获得高科技治疗之前离开这个世界。就医疗保险而言，最冷酷的事实是，现有的医疗科技水平早已远远超出这个世界上绝大多数人的支付能力。如果要让不管生什么大病的个人都能得到医疗费用的报销，而且支出越多，报销比例越高的话，那几乎没有一个国家的医保体系能够幸存。

　　仔细分析《意见》及其官方解读，更令人有意外之感：这次规定的大病好像不是一个医学概念，而是经济学概念。国务院医改办副主任徐善长在接受采访时表示，大病医保不会简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定是否会因病致贫、返贫。而根据世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，一个家庭强制性医疗支出，大于或者超过家庭一般消费的40%，就被认为出现了医疗灾难性支出。也就是说，当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，就达到了《意见》所说“大病”的判定标准。

　　如此解释听起来很明白，想想却怎么也不明白。“大病标准”是“超过家庭一般消费的40%”，这是以家庭为单位计算的结果，还是平均值？如果以家庭为单位，那意味着不管收入多少，只要医疗支出超过其收入的40%，一个家庭就可以享受大病医疗报销，其比例最高可以达到媒体预计的“90%”。如果是个平均值概念，那就要等该家庭负担的医疗费用达到“当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时”才能获得大病保险的赔付。众所周知，中国当今是平均值高，而中位数低，也就是大量家庭的收入远低于人均收入，所以，一个贫困家庭在获得大病赔付之前，其所负担的医疗费用已大大超过其实际承受能力，换言之，该家庭早就财务破产，无钱可医了。所以，不按照统一的疾病性质，而按照不统一的“家庭负担”来界定大病，最后在操作层面很可能做不下去：在公开的财产制度都没有建立的情况下，怎么确定某家庭承担的医疗费用已经超过40%或者承担高达“人均纯收入”的医疗费用，对该家庭是否门槛过高？

　　任何福利性待遇都有“推出容易退出难”的特点，大病保险好是好，但放在中国老龄化乃至高龄化日益临近，大病人数只会有增无减的背景上看，实在悬乎。万一基金不够支付，商业保险机构收支无法平衡，到时是坚持还是退出？要坚持，巧妇难为无米之炊；要退出，又有那么多穷人眼巴巴等着，政策公信力将荡然无存。如此两难，不知《意见》设计者们想过没有？想好了没有？