医疗保险结算办法，是医保发挥监督制约作用的重要手段，是控制基金支出水平的“牛鼻子”、“总闸门”。近年来，海门市医保中心坚持探索实践，不断改革完善，探索出医疗费“定额管理、总量控制”复合支付的新模式，有效地控制了医疗费用的增长幅度，实现了医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的目标。
为进一步加强和规范医疗费用结算管理，确保医疗保险基金安全运行，逐步提高参保人员的医疗待遇。海门市人社局和财政局、卫生局在长期酝酿、多次调研协调的基础上，出台了《海门市职工医疗保险定点医疗机构住院医疗费用考核结算暂行办法》（海人社发[2012]9号）。根据“定额管理、总量控制、鼓励结余、超支分担”的原则，对各定点医疗机构发生的住院医疗费用进行考核结算，在市内二级定点医疗机构以及部分一级定点医疗机构试行总量控制和定额管理相结合的综合结算办法，提高了试点医疗单位的定额结算标准，同时根据前三年各定点医院的实际情况和我市医保基金的运行状况，借鉴兄弟县市的做法，新建了与之配套的考核指标体系，包括次均结算定额、住院费用支付总量、重复住院率、自费率、门诊病人住院率5项考核结算指标，促进相关医院开展合理的竞争，提高医疗服务的有效性。
任何一种支付方式都有其优点和不足之处，要达到既满足参保人基本医疗服务需求，又能较好地控制不合理费用支出，必须依赖完善的、有针对性的管理措施来实现。为此，海门市医保中心加强实时监控，即时掌握和分析定点医疗机构的费用发生情况；定期对定点医疗机构进行有重点的巡查，每季度组织一次大检查;对群众举报的违规行为在第一时间到现场调查落实，经调查属实的，按规定严肃处理；在定点医院醒目位置悬挂“医保温馨提示”，告知参保人医保违规行为及举报方式，发动群众力量制止违规现象；严肃处理违规行为，在追索违规医疗费用的同时，发文公开通报批评，以形成良好的舆论监督氛围。通过上述各种措施的实施，有力的纠正了违规行为，使医疗风气大为好转，保障了制度的正常运转。
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