今年以来，自治区人力资源社会保障厅通过建立医疗保险监控机构，健全医疗保险监控体系，创新医疗保险监管机制，构筑起了医保监控“防火墙”，严管百姓“救命钱”。11月12日，记者了解到，自医保监控新机制建立以来，宁夏医保监管手段已经初步实现了从人工抽查到系统自动筛查、从粗放稽核到精细化核查的转变，利用信息化手段7个月追回违规金额100多万元。

　　信息化监控严查违规行为

　　“通过医疗保险监控系统，监控人员能根据当前医疗保险制度运行中存在的过度医疗、不合理诊疗、分解住院等突出问题，通过数据筛查、异常排查、历史数据分析等方法，发现、跟踪、核查违规行为。”自治区人力资源和社会保障厅相关负责人介绍，今年4月，我区被列为全国首批医疗服务监控系统省级建设试点地区后，自治区人力资源和社会保障厅选择当前急需的监控项目，开展数据标准及医保监控指标的制定。按照人社部部颁标准，我区制定了全区统一的监控数据编码规则，使用统一的标准化信息表，采集医院、医师基础数据，将自治区医保目录与医疗服务机构上传的药品、诊疗项目和耗材进行比对、衔接，对部分疾病信息进行了编码标准化，为全区部署实施监控系统夯实数据标准化基础。同时，我区首批选取了人社部部颁监控规则中9大类21条监控规则，于5月底实现部颁医保监控系统的上线运行，重点对当前医疗服务中普遍存在的重复收费、不合理用药、分解住院等违规行为实施监控。

　　多部门联手打击违规骗保

　　通过现场调阅疑似违规处方、病历，对发现确有违规行为的医疗机构，采取以点带面方式将核实范围延伸扩大到相关医师、科室及协议医疗机构。如对重复收费等典型问题进行核查的过程中，监控人员先后调阅600多份病历，针对医疗机构存在的违规行为提出相应处理意见。据了解，监管人员现场核查医疗机构11家并下达了整改意见书，参保人员的基本医疗权益得到切实保障，医保基金“保护网”的重要作用得以发挥。

　　在实际监控过程中，自治区医保监控中心按照“先城镇居民后城镇职工”的实施步骤，首先将全区各级医保协议医疗机构包括乡镇卫生院上传的医疗费用信息全部纳入监控范围，凡是医疗数据超过设定的指标，系统将自动筛选出来，工作人员根据系统提示进行实地核查，大大提高了监控效果。目前，自治区社保经办部门正着手与公安、司法部门部署联合打击违规骗保行为，情节严重的违规骗保人员及违规骗保机构负责人，将被追究法律责任。