然而,上海市杨浦区卫生局研究员金其林教授则持不同观点:“从基本医疗保险资金当中划出一部分来支付大病医疗,可能会降低基本医疗保险的水平。特别是目前新农合的保险水平并不高,有结余是由于保障水平不足,如保障水平提高一点就没有这么多结余了。”

　　如何控费?

　　“大病医保的钱从哪里来”往往不是最难解决的问题,如何提高基金效能,钱怎么花或许才是关键所在。如何界定大病医保的福利范围,如何有效管理大病医保费用,防止过度治疗和浪费成为讨论焦点。

　　“大病医保的保障范围和水平分别按收入或按病种定。”胡苏云表示。“根据收入,主要针对参保人群患大病发生高额医疗费用,对于基本保险后需个人负担的合规医疗费用给予保障。而高额医疗费用可以个人年度累计负担的合规医疗费用与当地人均可支配收入比较来定,具体金额由地方政府确定。从现有的内容来看,这是补需方的形式,比较可取;但操作难度较大,标准难掌握,仍存在地方官员寻租的可能,所以需要在公开透明等方面加强监督。按病种,则是各地从个人负担较重的疾病病种起步开展的大病保险。也是对需方补贴的形式,而不是通过对供方的支付来实现,否则将刺激大医院的进一步无节度发展。”

　　备受推崇的“太仓模式”是以费用额度为主要评判标准的代表,太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦以两个三角形形象地表述了两种保障模式:“基本医保是保基本,是‘由下往上’,底边是人数,高度是费用的金额,绝大部分人得到保障;太仓模式,则是‘由上往下’,通过保障比例递进的方式,重点保障塔尖上医疗费用较高的重大疾病人群,也就是按医疗费用高低分段制定支付比例,医疗费用越高支付比例越高。”据了解,《意见》中指出实际报销比例将不低于50%。

　　“太仓模式保障特点是,第一确保防贫,设定起付标准。第二确保目录外的必需用药,去特许项目及药品的奢侈,防昂贵项目、特殊材料等的诱导。

　　第三确保公平,在保必需的前提下,不应当区别群体差异。”钱瑛琦介绍,“太仓模式有效缓解了因病致贫、有力加强了医疗监管,提升了服务形象。”

　　今年8月,卫生部医院管理研究所开展了关于大病保障病种界定的课题研究,该研究所的孙纽云主任透露:“通过卫生系统获取的数据发现,三甲医院涵盖了所有1300多个病种,住院补偿费用超过70%,住院病人总费用占整个医疗费用的50%以上。”

　　“我们采用出院人数、费用和平均住院天数等指标,通过一系列的方法推导出62个病种,其费用占全病种的费用36.24%,报告已经上交给卫生部,并得到了卫生部等多方领导的认可。”孙纽云补充说。

　　商保补位

　　“商业保险是否进入大病医保”这一提法存在两方面考虑:社会医保是否应该让商业保险涉足?商业保险是否愿意进入?

　　《意见》鼓励利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用。“社会医保或税收筹资的财政投入,可进行委托管理和购买服务。因此,除了筹资阶段,资金支出和医保支付、赔付可以由商业保险来承担。”胡苏云表示。

　　“其实有了商业的介入,可以更好地体现出环境的改变。在医疗行业中,如果有更多的商业或者外来资本进入竞争,大家处于相互平等的环境中,就可以更好地为老百姓谋福利。”阿斯利康高级经理丛晓博认为。