今年3月30日发生的一起车祸，让27岁的陈女士不但“牺牲”了两颗门牙，还陷入一场索赔困局。
车祸中陈女士两颗门牙被撞掉，之后她选择做烤瓷牙。尽管陈女士购买了“座位险”，但保险公司表示不能予以全额赔付医疗费用，这让陈女士很是不解：明明购买了“座位险”，并没有超过“每个座位1万元”的赔付限额，为何要自己承担一部分医疗费？
对此，保险公司称，牙齿的最高保额是每颗牙1000元左右，只能在这个范围内赔偿。
受伤司机：没超一万元限额，为啥不全额赔
今年3月30日上午8时许，资阳街头一个没有红绿灯的路口，驾车左转的陈女士，撞上一辆直行的别克车。剧烈的碰撞让双方车辆受损严重，陈女士两颗门牙被撞掉。半个多月后，陈女士来到四川大学华西口腔医学院，左上门牙和侧切牙得到了修复，但索赔修牙费却让她陷入困局。
由于转弯未避让直行车辆，交警认定陈女士负全责。由于在资阳工作，陈女士委托表哥张先生代为处理保险理赔事宜。张先生带着保单和医院发票找到保险公司，却得知：医疗费用无法全额理赔——问题，就出在牙齿上。
“起初我们以为购买了‘座位险’，应该没有问题。”张先生对记者说，陈女士的车辆投保于永安财险公司，并购买了“车上人员责任保险条款”，也就是俗称的“座位险”。修补牙齿花了6000多元，并没有超过“每个座位1万元”的赔付限额。没想到，保险公司表示，修复牙齿无法全额赔付，部分费用需要陈女士自掏腰包。张先生向记者展示了一张永安财险“人伤费用审核明细表”。这张有审核人签字的表格上，明确注明三项“剔除其他医疗费用”，共计3661元。扣除这一费用之后的“合理费用”，只有2386.22元。也就是说，永安保险只支付2386.22元，陈女士需要自己承担3661元。“保险买得很齐，我们不‘惜保’，为什么保险公司却‘惜赔’呢？”张先生和陈女士对此很不理解。“如果碰到头、碰到脚，保险公司都会全赔。牙齿也是身体的一部分，也有医院证明确实是在事故中受到伤，凭什么区别对待呢？”
“不是因为牙齿不赔，而是陈女士修复牙齿的费用超过了合同约定的范围。”永安财险成都经营总部经理向波对成都商报记者解释说。该公司提供的一份《机动车商业险条款》中，“机动车车上人员责任保险条款”确实写明：“每次事故车上人员的人身伤亡按照国家有关法律、法规规定赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定进行赔偿……保险人按照国家基本
医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”
向波表示，对于消炎、止血等针对牙齿的基本治疗，保险公司是可以进行理赔的，这也正是所谓的“合理费用”部分。而烤瓷牙修复等医疗行为，超出基本医疗保险范围。根据合同，保险公司无法理赔。永安财险四川理赔中心医核部工作人员钟先生解释：“牙齿的最高保额是每颗牙1000元左右，所以只能在这个范围内进行赔偿。”
对于这一条款，张先生仍然表示不能理解：“国家基本医疗保险范围很窄，而且医保本来就不管车祸事故，为什么我们买的车险却要依医保范围呢？保险公司这样规定有什么法律依据？”
为此，成都商报记者调查了平安、人保、太平洋等多家保险公司相关保险条款，发现各家公司确实都在“座位险”中有此类似规定。
“这确实是行业普遍的规则。”商众车险客服中心总监夏凤是车险行业资深工作人员，她告诉成都商报记者，目前各保险公司使用的车险均系格式合同，这些格式合同大同小异，都是经中国保监会批复后由各公司根据自身要求选择使用的。“如果要更改细则，也需要保监会批复，各公司难以自行更改。”
车险和医保挂钩涉嫌霸王条款
车主可起诉保险公司
国家基本医疗保险，是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项
社会保险制度。一位车险行业资深从业人员表示，将车险和医保范围挂钩，其实是保险公司为保障自身利润，是不得已而为之。“牙科定价活动空间较大，烤瓷牙动辄几千，种植牙甚至可能上万。如果伤者要求使用金牙，价格更是不菲，保险公司不可能无条件为其理赔。”
张先生一方则表示，陈女士选择的是较为便宜的方案，对缺损门牙进行修补，并不是美容整形的过度医疗，而是合情合理的治疗。张先生表示，已就此向中国保监会四川监管局提出投诉。
泰和泰律师事务所刘秀律师认为，保险合同上以国家基本医疗保险为赔偿标准的条款有霸王合同之嫌。根据江苏等沿海省份已有的案例来看，一些地方法院在类似案例中支持了原告一方的诉求。如果双方协商仍难以达成一致，陈女士可以通过法律诉讼途径寻求解决。
昨晚记者发稿前，永安财险向记者表示，将继续与陈女士进行协商；张先生称，保险公司提出愿意全额赔付，双方或在端午节后进一步协商。
