南京医保门诊统筹待遇支付标准统一

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[导读]：门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。参保人员在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。

　　为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号）规定，现就城镇职工基本医疗保险门诊统筹提出如下意见：

　　一、原则

　　（一）在确保基本医疗保险统筹基金收支平衡的前提下，对城镇职工基本医疗保险参保人员实行门诊统筹。

　　（二）门诊统筹待遇水平与本市社会经济发展水平相适应。

　　（三）门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。

　　二、待遇支付标准

　　门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。参保人员在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。

　　在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。

　　起付标准为：在职人员1500元；退休（职）人员1200元；建国前参加革命工作老工人：200元。

　　起付标准以上、最高支付限额以下的费用：在职、退休（职）人员在社区医疗机构就医的，基金支付60%，在其他医疗机构就医的，基金支付50%；建国前参加革命工作老工人在社区医疗机构就医的，基金支付90%，在其他医疗机构就医的，基金支付80%。

　　统筹基金最高支付限额：在职人员1500元；退休（职）人员2000元；建国前参加革命工作老工人：3000元。

　　三、就诊及转诊

　　参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊。专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊（转诊医院名单见附件），急诊、抢救不受此限制。

　　四、结算办法

　　参保人员就医时发生的符合规定的医疗费用，起付线以下部分由个人帐户或现金支付。起付线以上、最高支付限额以下部分，属于个人自付的，由个人帐户或现金支付；属于统筹基金支付的，由市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）每月按应结付额的98%与定点医疗机构结算，其余2%根据年度考核情况结付。

　　五、长期驻外及异地安置人员

　　长期驻外及异地安置人员在本人选定的定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，累计超过规定起付标准、低于最高支付限额的，本人提供门诊医疗费用票据原件和双处方底联及各项检查报告单，由市医保中心按零星报销处理，基金支付比例统一为50%；低于起付标准或高于最高支付限额的，由本人承担。门诊精神病医疗费用实行费用包干，不在门诊统筹报销范围内。

　　六、定点医疗机构管理

　　定点医疗机构应认真记录参保人员病历，保证参保人员的数据上传及时、准确、规范，对于数据信息上传不符合要求的，市医保中心将不予结算。

　　市医保中心通过对定点医疗机构实行网上实时监控、抽查档案等方式，对参保人员门诊用药、检查、治疗发生的医疗费用进行审核，违规费用将在结算中予以扣除。

　　七、相关责任

　　（一）参保人员有下列行为之一，市医保中心中止其职工医保门诊统筹待遇，相关医疗费用基金不予支付：

　　1、将本人《社会保障卡》转借他人就医或冒名就诊的；

　　2、伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；

　　3、提供虚假医疗票据、病历等资料骗取基金的。

　　（二）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，由市医保中心追回违反规定的医疗费用；情节严重的，取消医疗机构定点资格：

　　1、诊治时未认真校验《社会保障卡》，将非参保对象本人的医疗费用和非基本医疗保险项目的费用列入支付范围的；

　　2、不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，擅自增加收费项目的。

　　八、参保人员享受门诊统筹待遇的同时，保留其他门诊待遇。