医保控费系统正式落户上海

　　摘要：记者获悉，由公司承建的医保控费系统近日正式“落户”上海。据了解，该系统主要通过“事前预防、事中控制、事后审核”的模式实现医保全流程监管，这也是这一系统的核心竞争优势所在。

　　记者获悉，由公司承建的医保控费系统近日正式“落户”上海。据了解，该系统主要通过“事前预防、事中控制、事后审核”的模式实现医保全流程监管，这也是这一系统的核心竞争优势所在。上海医保的费用监控系统的投入使用，意味着万达信息在医保控费领域已经实现了超大型城市的项目落地，完成了对1670万参保人、2100余家两定机构和17个区的集中式的医疗服务和费用监控。

　　“在事前、事中和事后的全流程监管过程当中，该系统能够细化到每个患者的就诊记录，包括患者姓名、医保信息、就诊医院、挂号科室及医生。”万达信息社会保障事业部副总经理王霏介绍说，事前预防即在医生开处方违反医保报销规定时会弹出提醒窗口，相关医保规则会陆续会在全市医院上线；事中控制是患者用医保卡进行结算时，通过调用数据库判断是否符合医保报销规则，如果违反系统便会自动拦截；而事后审核则是医保局事后基于公司的控费系统对医院提交的医保单据进行审核。

　　据介绍，万达信息于1999年就开始启动建设社会保障体系，目前系统已经覆盖1.3亿人口，在全国排名第二。而公司目前用于医保审核的知识库和风险控制引擎正是公司基于15年的行业经验自主开发而成。除医保报销规则外，另涵盖药品、诊疗等临床知识相关的信息，由临床医生和药剂师组成的专家团队共同参与。因此，上海医保的费用监控系统的投入使用，意味着万达信息在医保控费领域已经实现了超大型城市的项目落地，完成了对1670万参保人、2100余家两定机构和17个区的集中式的医疗服务和费用监控。

　　2014年，国务院先后出台《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》和《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，明确国家对发展商业健康保险的重视程度。商业保险参与健康保险将催生商业保险机构对产品设计、医保扣费、理赔审核等服务的需求。

　　“我们有一个保险业务事业部，是专门做保险第三方服务的，和保险公司在多地都有合作。”万达信息副总裁薛莉芳表示，商业保险机构按国家规定，受托承办城乡居民大病保险，可通过公司提供的第三方服务，高效地处理业务数据。所以，医保数据虽然不能直接商业化，但医保数据分析后对整个医学研究、药品厂商和保险公司都很有用处。她举例说，乳腺癌在不同地区、不同年龄阶段的发病率不同，不同地区乳腺癌患者的购药情况也不同，如果通过数据分析发现某个特定群体的某种药品用量很大，进而提供增值服务。公司正在考虑基于积累的数据构建患者和医生的诚信体系，这也将为商业保险在产品设计上提供依据。

　　业内人士表示，医保控费、商业保险扩容是大趋势，未来几年，控费服务商整体来看肯定将受益行业利好。以商业保险参与健康保险为例，2013年我国商业健康保险保费收入只有1123.5亿，预计到2020年健康险保费达到7000-10000亿元。以8000亿为例，如果控费服务能从中抽取1%作为收入的话，市场规模将达到80亿。所以，现在就看谁能够为商业保险机构提供有价值的服务。