在近日国务院公布的关于“公立医院改革”的指导意见(以下简称《意见》)中，第一次明确提出要“逐步提高保障绩效”。
此前，包括笔者在内的很多人都认为，医疗费用之所以会被诟病，根结在于信息不对称，消除此种不对称，当务之急是要充分发挥商业保险等中介机构的作用，建立以按病种付费为主的付费方式。这样做的好处是可以发挥商业保险机构的专业作用，减少医院的过分医疗，保护患者的权益。如果考虑到绝大多数的城镇职工都是使用
医保账户缴纳相关费用，那么减少医疗费用就意味着降低全社会的费用。也正是如此，《意见》明确了医保支付方式改革的方向，那就是要“充分发挥基本医保的基础性作用，强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式”。
那么，《意见》提出的“逐步提高保障绩效”，并强调要“逐步缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例间的差距”是基于何种考虑？
据笔者观察，之所以要强调保障绩效，很重要的一个原因是近年来国内不少省市都存在着医保基金结余率过高现象，有专家估计2013年全国医保基金结余超过9000亿元。广东省人社厅厅长林应武在2014年广东省两会上透露，截至2013年底，广东医保基金累计结余1230亿元，其中广州市医保基金结余约563亿元。一方面是百姓看病难、报销难，另一方面却是医保资金过度结余而不能正常使用，这严重影响了医保基金的使用效率，也和其初衷相悖。
但必须注意到的是，尽管在全国范围内医保基金节余的现象很严重，但如果就单个省份来看，情况就完全不同了：广东一省的节余就约占全国的1/8，那就意味着有很多省份可能不仅没有结余，还有亏空。
于是，在全国范围内提出要“逐步提高保障绩效”，就会在某些省份导致医保基金难以为继。这并不是危言耸听，事实上，随着近年来医保覆盖人群的增加和保障水平的提高，不少地方已经出现了医保基金的收支不平衡。今年3月重庆酝酿已久的医疗服务价格调整仅在实施一周后即在患者的抗议声中被暂时叫停，这给我们观察医保基金的可持续性提供了一个绝好的视角。为什么重庆要提高相关医疗服务价格？一个关键因素就是，按照此前的支付方式，重庆的医保基金将不可持续。
我们不妨看看相关数据。和国内其他省市一样，重庆医保分为职工医保和(城乡)居民医保。在2013年年末，重庆职工医保基金收入为143.62亿元，比上年增长18.9%，基金支出131.06亿元，比上年增长50.13%。据计算，重庆2013年职工医保缴费收入约为129.38亿。这意味着，单靠职工医保的缴费收入，还不足以弥补131亿元的基金支出，每年收支缺口有近2亿，为此政府提供了近15亿的医保补贴。
更为严峻的形势是来自城乡居民的医保负担。2013年末，城乡居民合作
医疗保险基金收入94.70亿元，其中征缴收入17.63亿元，财政补贴75.77亿元(中央财政补贴50.70亿元，地方财政补贴25.07亿元)；基金支出83.02亿元。这意味着城乡居民医保81.4%的收入来自于政府补贴(中央与地方的比例分别为2：1)，只有18.6%的收入来自于居民的缴费。
