作为《青岛市社会医疗保险办法》的配套实施细则，青岛市近日下发《关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》，对门诊大病资格管理、就医管理、费用结算、费用审核等内容作出具体规定。
根据《通知》，我市门诊大病保障制度实行病种准入、定点医疗。从今年起，全市城乡参保人实行统一的门诊大病病种及资格准入标准，农村参保人的门诊大病病种扩大到54种。门诊大病患者可根据本人申报病种的诊治需要和病情轻重，自主选择定点医药机构。罹患精神疾病、肺结核等特殊疾病的，要选择具有相关治疗条件的定点医药机构。
参保人一个年度内在定点医药机构发生的统筹金支付范围内大病门诊医疗费，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹金按照以下标准支付：职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医药机构支付比例分别为90%、88%、86%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%；在社区定点医疗机构支付比例为92%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%。
居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医药机构，一档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、65%；二档缴费的成年居民支付比例分别为75%、65%、55%；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%，享受独生子女待遇的少年儿童，支付比例提高5个百分点。在社区定点医药机构，支付比例按照一级定点医药机构执行。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医药机构使用基本药物发生的医疗费，支付比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予支付。
门诊大病医疗费实行即时结算，患者门诊大病医疗费累计达到起付标准后，只需支付个人负担部分，其他费用由各定点医药机构按月与市、区(市)社保经办机构结算。因门诊大病医疗年度计算方式发生改变，患者2015年发生门诊大病费用之前，必须先结清2014年的费用。
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