今年以来，瑞昌市医疗保险管理局紧紧围绕党的十八大提出的全面建成覆盖城乡居民社会保障体系的目标，立足实际，深入社区、街道，做好医保政策宣传工作，提高居民参保意识，形成“我要参保”的良好氛围，全面推进了医疗、工伤、生育保险等工作。为严格规范城镇医疗保险基金使用，市医保局积极创新，建章立制，给医保监管构筑“防火墙”，努力当好医保基金“守门员”，确保“救命钱”花在参保人员身上。现就当前人社领域热点及难点问题，结合瑞昌医保现状，提出以下几点建议：

　　一是冒名住院、挂床住院、分解住院、以物易药等现象还依然存在。

　　为赌塞监管漏洞，确保医保基金用到实处。瑞昌市医保局采取“事前预防、事中监督、事后核查“的措施，明确工作职责和监管范围。通过严格的专业培训后，坚持网上监督与实地查看相结合，执行医保专职监管员委派制度，并与院方和患者零距离接触，进行实地监管，现场监督定点机构是否合理选择治疗项目，合理确定用药。

　　建议把事后监督变为事中监督，坚持不定期查房，巡查到科室、核查到床头，查实际住院人数；查患者参保身份，防借证报销；查医嘱、清单，防串换药品；查医疗收费，防加重患者负担，防止“小病大养”，出院带药及费用清单与患者病情不符等，及时发现一些不良的诊疗行为，防止医保基金流失。事后核查发现问题，由市医保局监督科通知审核科和财务科追回违规金额。

　　二是乱收费、开大方、乱检查等现象虽有减少，但尚未杜绝。

　　今年以来，瑞昌市医保局将大型检查、住院手续办理发放到各个定点医疗机构，由派驻专管员提供一站式服务；对定点医疗机构的药品使用、辅助检查和其他收费情况进行分析；对人均住院费用增幅较大或住院病人增长明显过快的医疗机构重点剖析，每月电话随访和定期走访患者。

　　建议对违规行为及时进行查处。2014年瑞昌市医保局医疗监督科共打印住院稽核单56份，在有限的时间内实地稽核住院人次864人次，电话回访27人次，查处违规住院206人次，发放稽核告知书50余份，处罚2位定岗医师，合计扣分14分，暂停定点医院1次，共追回违规医保基金8万余元。2014年以来，离休人员门诊费用26。8万元，相对2013年降低了将近30万元，同比下降了52%；十五种慢性病人员人均门诊费用2600余元，相对2013年基本持平。2014年暂停离休人员待遇2人次，暂停慢性病患者待遇1人次，追缴违规医保基金2万余元。

　　监管队伍得力、措施到位，延伸了监管范围、提高了监管能力、规范了医疗行为，为瑞昌市医保制度的健康可持续发展提供了有力的组织和人力保障，有效地保障了医保基金的正确使用。