医保第三方评审服务向过度医疗开刀

向日葵保险网

[导读]：今年9月以来，湖南省岳阳市引入医保“第三方评审服务”，通过智能医保审核系统和专业人员审查，向部分医院的过度医疗行为“开刀”。

　　据中公网医疗信息科技有限公司负责人孙迪草介绍，第三方支付评审中心系统上线改变了原来简单粗放的审核方式，审核系统会对数万份单据进行自动审核，查出5%到8%的医疗机构违规单据，对有争议的单据中心将进行人工审核。目前，中心有30多名具备医学、药学、计算机学等专业知识的工作人员。孙迪草说，工作人员利用智能医保审核系统进行检查，通过大数据技术手段，对每一笔医保费用进行审核，对确认的违规医保报销款，认真查找原因，及时纠正，核减医保基金不合理支出。

　　据岳阳医保第三方支付评审中心工作人员介绍，在审核过程中，发现过度医疗的情况比较普遍，比如，77岁的患者赵先生患有肺气肿，他今年7月25日到10月13日之间在岳阳市一家三级医院住院，共发生医疗费用(包括医药费)22万多元，其中医保金额报销16万多元，通过智能医保审核系统审核发现，赵先生有6万多元的费用都是浪费在过度医疗上，医院给赵先生重复用药、违反限定适应证给患者用药的问题严重。

　　岳阳市一位三甲医院的医生告诉记者，目前，岳阳市医保定点医院均安装了智能医保审核系统，医生开处方的数据、病人诊疗信息及住院费用实时上传到评审服务中心的总系统，医生的诊疗行为处于“实时监控”中，让医院和医生受到了约束。

　　智能控费向过度医疗“开刀”

　　岳阳市一人民医院副院长张建安说，目前，医保“第三方评审服务”接口已经接入医院，并且落实到了每个科室，启动“第三方评审服务”将有利于减少医保不合理开支，把有限的医疗资源切实用于病人治病上来。

　　易惠军告诉记者：“岳阳市引进第三方评审服务，通过建设智能审核系统，依据专业的系统与人员对医生的医疗行为进行评审，改变以前医保部门外行监管内行的问题，使医保基金支出更加科学、规范。智能审核系统运行期间，查出违规用药、过度检查、重复用药等问题，为医保基金减少支出2400多万元，减少了医院过度医疗的问题，让医疗费用合理下降，减轻了病人的负担。”

　　据介绍，如果定点医院和医生对于医保第三方评审服务的审核情况及扣费情况有意见，可以提出申诉，医保部门将及时和医院及医生沟通，尽快反馈，确保医保、医疗、医药三方的沟通配合。