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湖南临澧:医保基金支付风险防控办法出台
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[导读]:为进一步强化内控管理,提高医保基金安全系数,日前,湖南省临澧县出台<医保基金支付风险防控办法>,对医保基金支付环节的风险点、风险来源进行明确,并制定风险防控措施进行预防。

  为进一步强化内控管理,提高医保基金安全系数,日前,湖南省临澧县出台<医保基金支付风险防控办法>,对医保基金支付环节的风险点、风险来源进行明确,并制定风险防控措施进行预防。

  风险点:在医疗费用结算过程中,审核人员把不属于基本医疗保险《三个目录》内的诊疗项目纳入医保支付范围;审核人员未能审核出虚假发票而给予结算支付。

  风险来源:审核人员与参保人员存在某种特定利益关系或串通舞弊;亲戚、领导、朋友打招呼;参保人员故意提供假的发票和汇总清单。

  防控措施:严格执行《三个目录》规定。审核人员在稽核过程中必须严格按照《三个目录》认真审核,不得将超范围的药品、诊疗服务项目纳入医保报销。若有违规操作,追究审核人员责任。非主观故意的予以批评教育,责令改正;存在主观故意的,做出深刻检查,调离工作岗位。

  严格遵守票据管理规定。凡记录项目不全,书写不规范、涂改和无效医疗费用发票,审核人员不得审批,财务人员不得报销。对违反本条规定的,追回已报销的金额,对审核人员、财务人员给予警告处分,并处报销金额10%的罚款。

  严格“一岗双审”审批程序。每一笔支出必须经专业人员初审、复审人员复审、主管领导签字审批后,财务方可支付。所有医疗费用结算不得以现金支付。对在审核报销过程中弄虚作假、串通舞弊的,追回违规支付金额,并对违规人员处以违规金额2倍的罚款,情节严重、造成重大影响的,移交相关部门处罚。

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