事由:
近日,一名曾姓家长向本报反映,其女儿在2003年9月1日参加了中国太平洋人寿保险股份有限公司的保险,于2004年1月动了颏下手术。然而保险公司却以其女儿的手术不符合赔偿条件而不予以赔偿手术费用。
曾先生的女儿曾同学系海口旅游职业学校二年级的学生,一直以来都参加学校代办的人寿保险,每年投保的保险公司由所在学校选定,2003年学校选定的保险公司是中国太平洋人寿保险股份有限公司。
2年前,曾同学颏下发现一肿物,但是那时肿物很小,省人民医院的医生根据当时情况,建议观察,暂不做任何治疗。但自2003年底起,曾同学颏下肿物有逐渐增大趋势,且伴有不适症状,医生建议立即进行手术,摘除肿物。曾同学遂于2004年1月入院进行了手术。事后,当曾先生带着相关的手术文书,疾病证明以及收费单据来到保险公司要求赔偿其手术费用时,保险公司却以曾同学的手术不符合公司的赔偿条件而不予以赔偿,其理由是曾同学的颏下肿物是2年前已有,不是2003年才有的。
记者在太平洋保险公司了解到,该公司的住院医疗保险责任第一条规定:在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日后(经保险人同意后再次投保者不受本款90日等待期的限制)初次罹患疾病,在县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构住院治疗而支出的医疗费用,保险人按投保时双方约定的分级累进比例给付保险金。也就是说,曾同学是2003年9月1日在该公司投保,而公司只对其在2003年12月1日以后初次罹患的疾病支出的医疗费用才会赔偿。而曾同学是在2年前就有了颏下肿物。曾同学该不该获赔,家长和保险公司各执一辞。
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