自2015年1月起，上海市全面实施城乡居民大病保险制度，创新病种补偿方式，通过商业保险机构参与医疗全流程、严格执行“社区定向转诊”等制度，在提高重特大疾病保障水平的同时，探索管理型医疗道路，深度参与到上海新医改的整体进程之中。

　　上海保监局局长裴光表示，上海保监局坚决贯彻保监会党委的决策部署，按照“保障水平更高、风险管控更强、营运成本更低、服务质量更优”的要求，积极争取上海市政府及相关部门的重视支持，推动大病保险制度在上海市全面铺开。

　　创新病种补偿方式

　　根据上海实际情况，大病保险制度不是采取先试点、后推广的做法，而是从一开始即在全市范围内全面推开，实行大病保险市级统筹。

　　2014年6月底，《上海市城乡居民大病保险试行办法》正式印发，明确采取向商业保险机构购买服务的方式，在上海全面推进大病保险制度。根据该办法，凡参加上海城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险的人员，今后在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用可由大病保险报销50%，报销金额上不封顶。与我国大病保险制度普遍采用的费用补偿方式不同，上海城镇居民大病保险以重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗、部分精神病病种治疗等四类上海职工医保的门诊大病病种为突破点，实行病种补偿。上述四类病种只是起步，随着医药卫生体制改革不断深入，上海大病保险覆盖的病种将不断拓展。

　　参与医疗管理全流程

　　据介绍，上海新农合大病保险充分发挥了商业保险机构专业优势，从重事后理赔向重事前管理转变，加强医疗流程、资金使用效用和医疗质量管理，助力规范医疗全过程。具体而言，在大病报销范围的病人就诊时，商业保险公司会在病人进行初步检查后，在充分尊重医生治疗决定权基础上，为患者出具一份第三方医疗告知单，确保患者的知情权，减少医患双方信息不对称。此外，商业保险机构还将贵重药品、高值耗材、医保目录外诊疗项目和药品等纳入管理范围，对其必要性、手术指征、临床路径及价格等实行使用前书面告知和审核备案。

　　鉴于医疗管理是一项系统工程，环节多、流程复杂、信息化要求高，目前各中标公司都投入大量人力、物力积极做好相关准备工作。中国人寿上海市分公司团体业务部负责人张翼飞说，目前该公司正借助总公司资源优势，按照医疗告知制度的需求，建立医疗专家队伍。平安养老上海分公司相关负责人也表示，目前按照大病保险主管部门的规划和标书的要求，该公司在人员补充、网点铺设、系统建设等各方面的准备已经进入收尾阶段。

　　“定向转诊”服务新医改

　　在上海大病保险的制度设计中，如何更好地服务上海新医改也被考虑其中。根据《上海市城乡居民大病保险试行办法》，凡是在上海患上述四类大病保险的参保人员因病情需要转诊治疗的，须在社区卫生服务中心办理转诊手续后，再到二、三级定点医疗机构就医。

　　上海市副市长翁铁慧此前表示，上海将探索城乡居民大病保险与家庭医生制度有效衔接，由家庭医生对签约居民实施医疗费用管理。通过机制转换来引导卫生资源合理分配，助推构建一、二、三级医疗机构分工合理、协作密切的医疗卫生服务体系。

　　“我们要确保大病保险执行不变形，确保人民群众受益不打折。”裴光表示，下一步，上海保监局将进一步完善上海大病保险方案，包括逐步扩大病种范围，提高重特大疾病的保障水平；推动大病保险从理赔型向管理型转变，加强与医保、卫生管理部门合作，提高风险管控能力；提高医疗保障制度运行成本效率；优化服务流程，创新服务手段，提高广大群众的满意度等。