案情简介

　　2012年3月，投保人张某为其配偶王某在河南省郑州市某保险公司投保了一份重大疾病保险，在签订保单时，保险人询问投保人张某其妻子王某有无过往病史，张某回答为“无”。2013年5月到6月，王某在郑州市某医院被确认为宫颈癌并进行手术治疗，出院后向保险公司申请理赔。

　　保险公司调查发现，2011年10月王某曾在某医院就诊，被查出“盆腔积液，宫颈小囊肿”；后病理回报“子宫内膜单纯增生，（宫颈）鳞状细胞癌可能性。”

　　因此，保险公司以投保人张某未履行如实告知义务为由拒绝理赔。而张某称其签订保险合同时，并不知道妻子王某患有“盆腔积液，宫颈小囊肿”，并以保险人在签订保单前并未说明不真实陈述为免责条款，告知其法律后果，违反了保险人的明确说明义务为由，将保险公司告上法庭，要求保险公司理赔。

　　法院判决

　　原告张某未履行如实告知义务，驳回原告诉讼请求。被告保险公司不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

　　案例评析

　　本案焦点在于原告张某是否履行如实告知义务以及保险人是否履行了明确说明义务。

　　一、我国《保险法》第16条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”

　　二、我国《保险法》第17条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款。保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

　　那么，“如何定义免责条款”以及“如何确定保险人履行了明确说明义务”在此案审理中是关键。

　　如何看待免责条款

　　免责条款，指当事人约定的用以免除或限制其未来合同责任的条款。我国《保险法》第17条仅提到保险合同免责条款为“保险合同中免除保险人责任的条款”，对于其具体范围并没有进行明确的规定。

　　对于免责条款最广义的理解，即凡是保险人限制自身承保风险与赔偿责任范围、赔偿限额的，都属于免责条款，包括承保范围、保险标的限定，保险金额、保险期限、免赔额（率）的设定，条件与保证的设定，保险人在特别约定栏的约定等，都属于免责条款。一种是较为狭义的理解，认为免责条款通常仅仅是指在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款。第三种则是一种较为折中的理解，认为免责条款是指保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款。该条款不仅仅指保险合同中“责任免除”中的条款，还包括散落于各章节的限制或免除保险责任的条款，但是不包括保证与条件条款、承保风险与承保标的等条款。

　　对于免责条款范围的界定，笔者认为应从免责条款的目的分析入手。免责条款是保险人为了避免自己过于宽泛或者无限度地承担保险责任而订立的条款。而法律的目的就是保护保险合同双方当事人利益的平衡及维护投保人、被保险人、受益人利益及防范保险欺诈的平衡。因此《保险法》第17条规定就是为了防止保险人利用格式条款的拟定权，滥用免责条款，排除自身的主要义务，加重投保人或被保险人的义务或排除其依法享有的权利，解决信息不对称问题。基于上述理解，我们认为免责条款应该理解成保险人在保险合同中约定的对属于承保风险范围内发生的保险事故免除自身承担赔偿责任的条款。不应包括保险人不排除自身保险责任的承担，如限制自身赔偿金额范围的条款，典型的如免赔额（率）的设定，也不包括对于自身承保风险因素、保险标的、保险金额等所做的限制。

　　除此之外，笔者认为还应有法定免责条款与约定免责条款的区分。法定免责条款为保险合同中的免责条款其实质是来自于保险法的规定的条款。一般适用于所有的保险合同。如《保险法》第16条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”基于此条款的保险合同中的免责条款都属于法定免责条款。约定免责条款是指保险人在法定免责条款之外的，在合同中约定的免除自身责任的条款。因此，笔者认为《保险法》17条的关于免责条款的规定主要针对的是约定免责条款。

　　如何确定保险人履行了明确说明义务

　　笔者查阅相关资料发现，在近千份保险纠纷判决书中，只要被保险人抗辩理由中提出保险人未履行明确说明义务主张的，保险人基本上都无法完成举证责任。近年来，保险公司通过在投保单上印制“投保人声明”的方式，强调保险人对条款进行了说明，对免责条款进行了明确说明，然后由投保人签字确认，也被很多法院认为属于格式条款一部分而不被采信。那么，究竟该如何判定保险人是否履行了明确说明义务呢？

　　最高人民法院研究室关于对《保险法》第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题答复规定，“这里所规定的‘明确说明’，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。”

　　笔者认为这种解释对于保险人的要求过于苛刻，而且实践活动中也很难进行证明。而广东省高级人民法院《关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见》的相关规定则较为科学，如其第9款规定“保险人责任免除条款内容明确、具体，没有歧义，并已经使用黑体字等醒目字体或以专门章节予以标识、提示，且投保人或被保险人以书面明示知悉条款内容的，应认定保险人履行了责任免除条款的说明义务。”这就很好地平衡了合同双方的权利义务关系。

　　总结

　　本案中，原告张某主观上存在重大过失；客观上回答内容与客观事实不一致；且其告知内容与保险事故的发生以及费率高低有因果关系。所以应认定投保人违反了如实告知义务。且违反如实告知义务为法定免责条款，不在《保险法》第17条中需保险人进行明确说明的免责条款范畴内，保险人无须对其进行明确说明。所以法院驳回原告张某的诉讼请求是正确的。

　　我国《保险法》第三次修法的程序已经启动，在修法的过程中，应注意关键条款的修改，不宜过分偏向保险供求的任何一方。